|
导读：近日，黄强民教授开创性科研成果——“针刺触发点治疗下肢静脉曲张的临床观察”发表在杂志SCI杂志《Phlebology》上，现将全文翻译如下，供大家参考。
1.介绍下肢静脉曲张（LEVVs）通常被认为是一组由大、小隐静脉瓣膜功能不全或静脉阻塞和肌肉泵功能障碍引起的综合征，临床表现为浅表静脉曲张、节段性囊性或柱状静脉扩张、湿疹、肿胀、疼痛、色素沉着、瘙痒，甚至下肢溃疡。由于血液沉积，局部组织缺乏营养和氧气，很容易导致腿部疲劳、疼痛和肿胀，长期会导致湿疹、水肿和皮肤溃疡。静脉曲张的患病率男性为2%至56%，女性为1%至73%。下肢静脉曲张及其并发症的高发病率导致了21世纪残疾和医疗费用的增加。在中国，一项针对3万多名居民的研究发现，静脉曲张的患病率仅为7.8%。目前，世界范围内有许多疗法用于治疗下肢静脉曲张。静脉曲张的轻微症状可以用弹性袜和弹性绷带得到改善。如果LEVVs为中度至重度，则采用许多手术方法，如大隐静脉结扎、激光消融、内镜下交通静脉离断术、微创手术等。然而，所有这些治疗都损害了静脉，也是基于LEVVs的病理，如静脉内皮的炎症变化。在中医中，火针、放血、传统针灸等治疗可以部分缓解静脉症状，而不消除静脉曲张。值得注意的是，在对一些患者通过肌筋膜触发点（MTrPs）治疗背部和肢体疼痛时，在疼痛缓解同时偶然发现下肢静脉曲张也消失了。这一现象表明，一些下肢静脉曲张可能是由于静脉通过筋膜处的高筋膜张力导致腿部某些部分的静脉血流不完全阻塞，导致静脉内病理变化的逐渐发展。基于C臂的计算机断层扫描下肢静脉曲张静脉造影也显示静脉多重狭窄发生在下肢静脉通路。MTrPs是在骨骼肌运动终板上形成的一组大的圆形挛缩结节。MTrPs不仅能缩短肌束，还能增加肌束周围的筋膜张力。因此，血管和神经的运行可能会受到阻碍或干扰，一些下肢静脉曲张很可能是由于MTrPs的发生造成沿着静脉通路的某些位置受压引起的。MTrPs可能间接改变和缩小其筋膜入口点，从而阻止血液从浅静脉到深静脉的流动，最终导致下肢静脉曲张。本研究提出的下肢静脉曲张治疗方式是通过针刺MTrPs间接改善筋膜张力或筋膜孔狭窄，从而促进正常静脉血流。
为了进一步研究，一项研究使用了额外的肌肉超声成像。我们发现MTrP周围的筋膜收缩，高强度和筋膜孔狭窄。针刺治疗MTrPs后，其体积缩小，其他与筋膜相关的异常现象消失。因此，可以想象，由于MTrPs的发生而引起的静脉阻塞可逐渐诱发静脉曲张。因此，下肢静脉曲张的治疗应集中在静脉曲张周围MTrPs引起的淤积。本研究旨在通过观察MTrPs针刺对下肢静脉曲张的影响来进行临床研究。2.材料和方法 2.1 患者 本临床研究共纳入260例在门诊就诊的下肢静脉曲张患者。其中包括125名男性和135名女性，年龄在30-65岁之间。大多数患者患有静脉曲张5-10年，少数患者患有15-20年。在初次检查时，大部分患者出现腿部疼痛和不适，部分患者出现下肢局部发热，25例患者有肤色改变。80例患者无症状的静脉曲张。 下肢静脉曲张根据其解剖位置分为六种类型：1）大腿内侧(20例），2）大腿内侧和后侧和髌前内侧(30例），3）小腿前内侧(34例），4）小腿后内侧(80例），5）足背侧和内侧（6例），6）混合型(90例）。2例患者的下肢静脉曲张造影图如图1所示。
2.2 诊断、纳入和排除 排除任何复发性下肢静脉曲张手术、其他全身性疾病、局部溃疡和感染以及继发于下肢静脉曲张疾病的患者。纳入符合临床、病因学、解剖学和病理生理学水平C2-C4诊断标准的下肢静脉曲张。所有参与治疗的患者都同意在MTrP治疗过程中放弃其他药物和/或其他类型的治疗。本研究采用标准的临床方法进行。因此，患者需要同意接受侵入性治疗。该项目已被上海体育大学的机构伦理委员会批准。(NO.2017017). 2.3 定位MTrP 通过触诊绷紧的条带进行MTrPs的定位。简单地说，MTrPs可以在静脉曲张周围的肌肉中进行触诊。根据作者们的临床经验，下肢静脉曲张的MTrPs通常发生在静脉曲张通路沿线的肌肉和筋膜孔或孔周围。因此，根据下面所述的六种分类，可触及的紧张带通常位于以下肌肉中。所有定位的MTrPs都用手术标记笔在皮肤上进行标记，如图2所示。 1)卵圆窝周围的耻骨肌、髂肌、长内收肌和短内收肌； 2)大腿后部收肌腱裂孔和筋膜周围的股内收肌、股内侧肌和、股薄肌； 3)拱门结构处的胫骨后肌和比目鱼肌； 4)腘窝和小腿周围的腓肠肌、比目鱼肌和跖肌； 5)小腿后侧周围的腓肠肌、比目鱼肌和其他深层肌，这可能会牵拉交通支型筋膜孔。 6)混合型。 
2.4 MTrP针法 采用无菌、不锈钢、一次性细刃针（Ø0.35mm×50mm，70mm）。经验丰富的治疗师和医生使用一只手的拇指触诊所有定位的MTrPs，另一只手持针进行针灸治疗。针被直接和快速地插入MTrP或肌紧张带上的皮肤，深度为10-40mm，试图使用“快进和快出”技术引起局部肌肉抽搐反应。通过观察或感觉局部肌肉抽搐反应或询问患者疼痛（患者或医生感觉）来证实针插入部位的准确性。医生用快速出的方式将针从触发点取出，直到局部抽搐反应消失。针灸后，给予5min红外或电磁波局部热疗，然后进行局部肌肉拉伸。每次治疗间隔2-4周或更长时间。如果患者不能忍受干针的疼痛，可采用湿针（Ф0.4mm×50mm）—局部利多卡因注射。然而，在穿刺时需要一个或两个或多个肌肉局部抽搐反应。经MTrPs针灸后，指导患者在家对受累肌肉进行自我按摩和自我拉伸。当患者不适和疼痛缓解时，结束MTrPs针灸治疗。对于那些只有静脉曲张的患者，当治疗在没有改善或患者想选择退出时，可以停止。针刺并发症多为局部水肿和皮下出血。 2.5 下肢静脉曲张的评价 使用内部评估系统，在每次治疗前估计下肢静脉曲张面积的百分比。以下肢总面积为100%，两条大腿占50%（每条大腿占25%），两只小腿占40%（每条小腿占20%），两脚占10%（每只脚占5%）。评估评分定义为：无症状或可见静脉曲张0-1分，小于5%的可见静脉曲张1分，10% 2分，15% 3分，大于20%的静脉曲张4分。采用视觉模拟量表（VAS）来评估疼痛程度。如果患者腿部疼痛，轻度评分1分（VAS：1-3分），中等评分2分（VAS：4-5分），重度评分3分（VAS：5-7分以上）。根据所设计的方案，在每次治疗前评估治疗效果，以指导继续停止针灸治疗。最后一次评估评分是在治疗过程结束时和为期一年的最后一次随访时进行记录。大多数当地病人可以在电话通知后到诊所进行面谈和评估；然而，外地的病人只能通过电话和腿部照片进行跟踪。2.4 统计分析 在治疗开始时、治疗结束时和最后一年的随访时，计算评估的平均评分和标准差（表1）。所有数据分别采用参数独立t检验进行分析。P<0.01定义有统计学意义。所有统计分析均采用SPSS 24.0进行。治疗成功的定义为：0-1为优秀，2为好，3为中等，4为差。 3.结果 治疗前，50例患者的下肢静脉曲张评分类别为2分，71例患者的下肢静脉曲张评分类别为3分，75例患者的下肢静脉曲张评分类别为4分，44例患者的下肢静脉曲张评分类别为5分，20例患者的下肢静脉曲张评分类别为6分。治疗后，169例患者的下肢静脉曲张评分类别为0-1，52例患者的评分为2，39例患者的评分为3。平均评估得分由治疗前的3.66±1.19分降至治疗后的1.88±0.97分（P<0.01，表1）。65%的患者术后皮肤表面静脉曲张消失，部分患者术后皮肤表面静脉曲张消失；减少15%至20%（表1）。在1年的随访中，175例患者的下肢静脉曲张评分类别为0-1分，57例患者的评分为2分，34例患者的评分为3分。随访时患者下肢静脉曲张的平均评分持续下降至1.11±0.92（P<0.01，表1）。图3显示了患者治疗前后的典型下肢静脉曲张照片。部分患者仍有残余静脉曲张，但静脉曲张面积缩小。虽然这些患者的临床症状明显缓解，但他们通常有很长的左心室收缩压病史（表1）。
经过一年的随访，所有接受治疗的患者均未出现下肢静脉曲张复发，还有部分静脉曲张的患者进一步减少。因此，“优秀”和“好”的综合率达到87%（表1），只有13%保持“中等”。评价评分2-6类的平均治疗次数分别为2.5、4.4、5.5、6.1、7.3次（表1）。少数没有伴随症状的下肢静脉曲张只需要2-3次治疗。
4.讨论结果显示，MTrPs针刺结合自我按摩和下肢肌肉自我拉伸可改善87%的下肢静脉曲张。这些结果表明，如果可以使用MTrP针灸技术治疗下肢静脉曲张，一些下肢静脉曲张可能不需要任何手术。在过去，对下肢静脉曲张的理解仍然局限于静脉病理。因此，下肢静脉曲张的治疗被认为只能通过手术切除、结扎、消融或阻断病理和功能失调的静脉。在本临床观察中，静脉曲张经针刺治疗疗程后，静脉曲张消失或减轻，其伴随症状也得到缓解。这一发现可能表明，一些下肢静脉曲张可能不是完全由静脉病理引起的，而是由腿部某些部位的静脉通路被压迫引起的。这些下肢静脉曲张的病理改变仅仅是静脉内长期血液淤积的结果。如果某些因素能在某些点压迫下肢静脉，静脉曲张就会逐渐发生，并伴有一些静脉的病理改变。这些可能被称为“前病理”因素。MTrPs以两种状态存在：活化的和隐性MTrPs。在活化状态下，局部疼痛可表现为不同程度的自发放电，肌电图高频高幅。紧绷带的特征包括肌肉明显的压痛，在针灸过程中容易引起局部抽搐反应。MTrP活化的患者通常会感到严重的局部疼痛和肌肉运动困难，通常需要立即治疗。隐性MTrP患者通常有轻微疼痛或腿部不适，通常不寻求及时治疗。相反，他们改变他们的姿势或进行简单的物理治疗来对抗他们的症状。因此，MTrP周围筋膜的张力保持了很长时间，没有完全解决。一些通过这些筋膜的浅静脉会被不同程度地夹住在其中。随着患者年龄的增加，筋膜张力逐渐增加，包压也可能加重。这就是为什么各种静脉曲张经常出现在中老年人中。近年来，筋膜知识的增长描述了筋膜和神经血管系统之间的关系，其中肌肉不仅是关节运动的器官，而且它们的收缩也控制着局部和全身的筋膜张力。同时，在先前的筋膜和MTrP的B超图像实验显示：MTrP针刺前后筋膜张力降低。综合这些信息可以看出，由于肌肉束在起点和终点延伸到筋膜，筋膜张力是由肌肉系统控制的。因此，我们可以假设，如果MTrP发生在肌束上，则可能会存在较大的筋膜张力。如果血管通过这个高压筋膜，它们可能会被嵌压。如果在这种位置存在某些局部的先天性解剖结构，如存在异常的行走静脉或筋膜，这种可能性就会更大。这一临床结果至少证实了MTrP可能与某些静脉曲张有关。因此，如果想在不受手术损伤的情况下保持这些静脉的功能完整性，则可以用MTrP针刺治疗。此外，值得注意的是，如果静脉曲张的狭窄被打开，其中的血栓可能会脱落，从而引起其他不良并发症。然而，这种情况并不发生在临床治疗的过程中，如在我们的研究中使用的那样。当确定MTrP的发生相对于某些静脉曲张时，一个关键的问题是如何定位导致静脉曲张的MTrP的位置。为此，应该回顾下肢局部静脉解剖，必须了解静脉与其周围结构之间的一些关系，以便容易和明显地查找MTrPs。如上所述，MTrPs可能收紧静脉周围的筋膜，狭窄浅静脉的筋膜入口，这可能直接或间接地堵塞静脉通路。一些患者的静脉曲张造影术证实了这种可能性。根据我们的临床实践，下肢静脉曲张在不同位置的发生规律往往与这些解剖结构有关。因此，下肢静脉曲张可以分为六种类型。通过这些分类，人们可以很容易地触诊和定位静脉曲张路径上的下肢静脉曲张，以及它们的末端和起始位置。在目前的下肢静脉曲张研究中，没有研究设计要求的现成的评价指标，为了便于分析下肢静脉曲张，估计治疗前后下肢静脉曲张面积。因此设计了评价评分，并将伴随的症状纳入评分。根据目前的知识，下肢静脉曲张的症状通常被认为是由于静脉曲张引起的炎症。然而，在我们的临床实践中，一些患者的症状是由于MTrPs引起的。有趣的是，在这个疗程中治疗的频率往往与下肢静脉曲张的持续时间和伴随的症状有关。下肢静脉曲张持续时间越长，伴随的症状越严重，需要的治疗就越频繁。在疗程结束时，优良率达到85%，在1年的随访时上升到87%。这种轻微的增加可能意味着效果可能是来自自我按摩和自我伸展作为补充疗法。经MTrP针刺治疗后，通过自我按摩和自我伸展运动，可缓解针刺疼痛、局部筋膜皱褶和肌肉痉挛。这些临床结果可能暗示，某些下肢静脉曲张并不一定起源于静脉病变；相反，它们起源于其他病理因素，如筋膜问题。这导致筋膜张力沿静脉途径，这可能导致静脉嵌压是由于发生了MTrPs。MTrPs沿静脉途径压迫可不完全阻断静脉回流。随后，静脉淤堵导致静脉扩张，刺激静脉内膜的炎症反应，导致静脉瓣膜无法关闭。这逐渐发展成为静脉曲张的真正病理变化。当反流性淤堵持续加重时，一系列静脉病变可延长。因此，MTrPs首先发生，然后导致下肢筋膜疾病，这在某些患者中可能被称为下肢静脉曲张的前病理期。因此，静脉病变只是一种后病理现象。一旦前病变得到缓解，后病变可能通过固有的修复机制得到恢复。这些病理前后的因果关系也可能广泛存在于其他疾病的发展中。在我们的MTrP针灸实践中，许多身体各部位的疾病都得到了治愈，这可能与这种筋膜放松有关。5.结论本研究表明，MTrP针刺可作为一种不破坏静脉腔的下肢静脉静脉治疗方法，这可能提示静脉周围筋膜的高张力可能与静脉曲张有关，而MTrP可能是筋膜这种巨大张力的来源。
|
