本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(2):172-180 DOI:10.19538/j.fk2021020112 【引用本文】中国中西医结合学会妇产科专业委员会.输卵管妊娠中西医结合诊疗指南[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(2):172-180. 作者:中国中西医结合学会妇产科专业委员会 通讯作者:邓高丕,广州中医药大学第一附属医院妇科,广东 广州 510400,电子信箱:denggaopi@126.com 首席专家:邓高丕(广州中医药大学第一附属医院);俞超芹(海军军医大学长海医院);李力(陆军军医大学大坪医院);陈耀龙(兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心) 指导委员会:刘敏如(国医大师,成都中医药大学);欧阳惠卿(全国名中医,广州中医药大学第一附属医院);杜惠兰(河北中医学院);赵瑞华(岐黄学者,中国中医科学院广安门医院);王小云(岐黄学者,广东省中医院);杨克虎(兰州大学循证医学中心) 共识专家组(按汉语拼音姓氏首字母排序):戴海青(海南省中医院);邓高丕(广州中医药大学第一附属医院);冯晓玲(黑龙江中医药大学第一附属医院);傅萍(杭州市中医院);郜洁(广州中医药大学第一附属医院);郭建新(陆军军医大学大坪医院);柯妍(深圳市中西医结合医院);李力(陆军军医大学大坪医院);李伟莉(安徽中医药大学附属医院);梁瑞宁(江西中医药大学第二附属医院);梁雪芳(广东省中医院);林寒梅(广西中医药大学第一附属医院);刘宏奇(山西中医药大学附属医院);史云(北京中医药大学东直门医院);王东梅(山东中医药大学附属医院);魏绍斌(成都中医药大学附属医院);武权生(甘肃中医药大学附属医院);夏天(天津中医药大学第一附属医院);俞超芹(海军军医大学长海医院);袁烁(广州中医药大学第一附属医院);张帆(贵州中医药大学第二附属医院);张明敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院);张婷婷(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)。 证据评价组(按汉语拼音姓氏首字母排序):郜洁(广州中医药大学第一附属医院);李金燕(广州中医药大学第一附属医院);马艳芳(兰州大学循证医学中心);潘迪(广州中医药大学第一附属医院);王健健(兰州大学公共卫生学院);杨楠(兰州大学基础医学院);张莹轩(广州中医药大学第一附属医院);钟艳兰(广州中医药大学第一附属医院);张静怡(兰州大学公共卫生学院) 外审组(按汉语拼音姓氏首字母排序):金哲(北京中医药大学东方医院);罗颂平(岐黄学者,广州中医药大学第一附属医院);宁艳(深圳市妇幼保健院);谈勇(江苏省中医院) 执笔者:邓高丕;郜洁;张莹轩;李金燕 利益冲突:无 邓高丕 教授 广东省名中医、广东省南粤优秀教师、教授、主任中医师、中西医结合临床(妇科)博士研究生导师、博士后合作教授、广州中医药大学学位评定委员会委员、广东省优秀中医临床人才。 现任国家区域(华南区)中医妇科诊疗中心主任、广州中医药大学第一附属医院一妇科主任、国家临床重点专科与国家中医重点专科负责人、国家中医重点专科妇科协作组组长、广东省中医重点专科妇科技术协作组组长、广东省中医妇科质控中心主任、华南中医妇科联盟主席、粤港澳大湾中医妇科联盟主席;兼任世界中医药学会联合会妇科专业委员会副会长、中国民族医药学会妇科专业委员会副会长、妇幼健康研究会妇幼中医药发展专业委员会副主任委员等;“十三五”全国高等中医药院校研究生规划教材《中西医结合妇产科临床研究》、《中西医结合妇科学》副主编,全国中医药行业高等教育“十三五”本科规划教材《中医妇科学》、《中西医结合妇科学》副主编,《中国医学教育题库—中医妇科学》学科副主编。 主持2项国家自然科学基金、1项国家中医药科研专项、8项省部级科研课题;获各类成果奖10项;出版教材和著作30多部;发表论文180多篇;培养博士后、博士和硕士研究生80多名,培养的研究生已获国家自然基金课题11项、4人获“优秀毕业生”称号、5篇论文获全国中医药优秀论文奖。 1 背景与目的 2 方法 2.1 指南制订工作组的组建 本指南制订工作组包括有首席专家组、指导委员会、共识专家组、证据评价组以及外审组,各小组涵盖了中医妇科学、中西医结合妇产科学、妇产科学及循证医学等学科人员。所有共识专家组成员均填写了利益声明表,不存在与本指南直接的利益冲突。 2.2 指南的注册 本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guideline Registry Platform,http://www.guidelines-registry.cn)进行了中英文注册,注册号:IPGRP-2019CN058。 2.3 指南适用范围 本指南适用于治疗输卵管妊娠的中医院及中西医结合医院等医疗机构,使用人群为从事中医妇科学、中西医结合妇产科学的医务工作者及临床医师,目标人群为患有输卵管妊娠疾病的妇女。 2.4 临床问题的遴选与确定 本指南工作组通过一轮问卷调查,收集了我国15个省(市或自治区)19家医疗机构的24份问卷,对其进行优化后共得到23个临床问题,根据问题的重要性排序,最终纳入了13个临床问题。 2.5 证据的检索与筛选 证据评价组按照PICO(population:人群,intervention:干预,comparison:对照,outcome:结局)原则对最终纳入的13个临床问题进行解构,并按照主题词结合自由词的方式进行系统检索:(1)检索MEDLINE(via PubMed)、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、中国知网、万方、CBM和维普数据库,补充检索谷歌学术、百度学术(取前100条),同时追溯纳入文献的参考文献列表,主要纳入系统评价和Meta分析、网状Meta分析、随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT)、队列研究、病例对照研究等研究类型。(2)检索National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)、European Society of Human Reproduction and Embryology(ESHRE)、American Society for Reproductive Medicine(ASRM)等机构官方网站,主要纳入相关指南。检索时间均为建库至2019年11月1日,发表语言限定为中英文。 2.6 证据的评价与分级 证据评价组采用系统评价偏倚风险评价工具(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)[15]、Cochrane偏倚风险评价工具(Risk of Bias,ROB)[16]和纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[17]分别对纳入的系统评价和Meta分析(网状Meta分析)、随机对照试验、队列研究与病例对照研究进行方法学质量评价。评价过程由两人独立完成,若存在分歧,则通过讨论或咨询第三方解决。 2.7 推荐意见的形成 指南制订工作组基于纳入的证据,同时考虑了中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡,初拟出适合我国临床实践的推荐意见,并分别于2020年9月7日和2020年10月13日进行了两轮德尔菲调研,收集到69条专家意见。于2020年11月6日进行了一轮面对面的共识专家会,进一步完善后,形成了最终12个临床问题及20条推荐意见。 2.8 指南的传播与实施 指南发布后,本指南制订工作组将主要通过以下方式对指南进行传播和推广:(1)在相关学术会议中进行解读。(2)有计划地开展培训,使临床医师充分了解并正确应用本指南。(3)通过媒体进行推广。 2.9 指南的更新 本指南计划在3~5年内按照国际指南更新方法进行更新。 3 疾病诊断 3.1 症状和体征[20] 输卵管妊娠以停经、阴道流血、腹痛为主要临床表现,妊娠包块破裂的患者可出现晕厥或休克的症状,其休克的速度与腹腔内出血量相关。体征包括腹部压痛、反跳痛,妇科检查可见阴道少量血液,子宫颈举痛,若有腹腔内出血,阴道后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝血。 3.2 超声检查与血β-hCG检测 输卵管妊娠的诊断多依靠超声及连续血β-hCG检测[7,21-26]。 3.3 诊断性刮宫检查[33] 诊断性刮宫可以辅助诊断,刮出的宫内组织物病理检查未见妊娠组织物,则可排除正常宫腔内妊娠。 3.4 中医分期与辨证分型要点[34-35] 3.4.1 疾病分期 (1)未破损期:输卵管妊娠未发生破裂或流产。(2)已破损期:输卵管妊娠已发生破裂或流产。 3.4.2 辨证分型要点 3.4.2.1 未破损期 辨证分为两个证型。(1)胎元阻络证:不规则阴道流血或下腹隐痛,血β-hCG阳性,妇科检查或可触及一侧附件区局限性包块。舌质暗,苔薄白,脉弦滑。(2)胎瘀阻滞证:胎元已亡,腹痛减轻或消失,可有小腹坠胀不适,血β-hCG曾经阳性现转为阴性。舌质暗,苔薄白,脉弦涩。 3.4.2.2 已破损期 辨证分为3个证型。(1)气血亏脱证:多有停经或不规则阴道流血,突发下腹剧痛,肛门坠胀,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,烦躁不安,甚或昏厥,血β-hCG阳性,妇科检查或可触及一侧附件区包块。舌质淡,苔白,脉细微。(2)正虚血瘀证:下腹隐痛,或有不规则阴道流血,神疲乏力,肛门坠胀,妇科检查或可触及一侧附件区包块,血β-hCG阳性。舌质暗,苔薄白,脉细弦。(3)瘀结成癥证:腹痛减轻或消失,小腹坠胀不适,妇科检查或可触及一侧附件区包块,血β-hCG曾经阳性现转为阴性。舌质暗,苔薄白,脉弦涩。 4 推荐意见及推荐依据 4.1 推荐意见 推荐意见20条汇总见表2。 4.2 推荐依据 5 输卵管妊娠手术治疗 6 总结 参考文献滑动预览 [1] 沈铿,马丁.妇产科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015:123. [2] Kirk E,Papageorghiou AT,Condous G,et al.The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy[J].Hum Reprod,2007,22(11):2824-2828. [3] ACOG.ACOG Practice Bulletin No.193:Tubal Eciopic Pregnancy[J].Obstet Gynecol,2018,131(3):91-103. [4] 邓高丕,何虹,何燕萍.病情影响因子对输卵管妊娠患者分期辨证论治的影响[J].中医杂志,2004,45(6):447-449. [5] 邓高丕,何虹,何燕萍,等.输卵管妊娠的分期辨证论治规律探讨[J].中国中医药信息杂志,2005,12(3):9-11. [6] 邓高丕,宋阳,何燕萍.输卵管妊娠辨病分期辨证分型治疗方案的研究[J].辽宁中医杂志,2007,34(11):1576-1578. [7] 中国优生科学协会肿瘤生殖分会.输卵管妊娠诊治的中国专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(7):780-787. [8] 金力,陈蔚琳,周应芳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].全科医学临床与教育,2017,15(1):5-9. [9] 中华医学会.临床诊疗指南.妇产科学分册 [M].北京:人民卫生出版社,2007:44-47. [10] 中华中医药学会.中医妇科常见病诊疗指南:ZYYXH/1221-2012 [S].北京:中国中医药出版社,2012:49-52. [11] World Health Organization.WHO handbook for guideline development[R].World Health Organization,2011. [12] 中华中医药学会.中医临床诊疗指南编制通则:ZYYXH/T 473-2015 [S].北京:中国中医药出版社,2015. [13] 蒋朱明,詹思延,贾晓巍,等.制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序[J].中华医学杂志,2016,96(4):250-253. [14] Chen Y,Yang K,Marušic A,et al.A reporting tool for practice guidelines in health care:the RIGHT statement[J].Ann Intern Med,2017,166(2):128-132. [15] Shea BJ,Reeves BC,Wells G,et al.AMSTAR 2:a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both[J].BMJ,2017,358:j4008. [16] Sterne JAC,Savovic' J,Page MJ,et al.RoB 2:a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ,2019,366:14898. [17] Wells GA,Shea BJ,O’Connell D,et al.The Newcastle-Ottawa Scale (NOS)for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses [EB/OL].http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.[2020-12-29]. [18] Guyatt G,Oxman AD,Akl EA,et al.GRADE guidelines:introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables[J].J Clin Epidemiol,2011,64(4):383-394. [19] 陈耀龙,姚亮,Susan Norris,等.GRADE在系统评价中应用的必要性及注意事项[J].中国循证医学杂志,2013,13(12):1401-1404. [20] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学 [M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:74-81. [21] Stovall TG,Ling FW,Carson SA,et al.Nonsurgical diagnosis and treatment of tubal pregnancy[J].Fertil Steril,1990,54(3):537-538. [22] Barnhart K,Mennuti MT,Benjamin I,et al.Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting[J].Obstet Gynecol,1994,84(6):1010-1015. [23] Gracia CR,Barnhart KT.Diagnosing ectopic pregnancy:decision analysis comparing six strategies[J].Obstet Gynecol,2001,97(3):464-470. [24] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Medical treatment of ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2008,90(5):S206-S212. [25] ACOG.ACOG Practice Bulletin No.94:medical management of ectopic pregnancy[J].Obstet Gynecol,2008,111(6):1479-1485. [26] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Medical treatment of ectopic pregnancy:a committee opinion [J].Fertil Steril,2013,100(3):638-644. [27] George C,Emeka O,Asma K,et al.The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery[J].Hum Reprod,2005,20(5):1404-1409. [28] Kadar N,Caldwell BV,Romero R.A method of screening for ectopic pregnancy and its indications[J].Obstet Gynecol,1981,58(2):162-166. [29] Seeber BE,Sammel MD,Guo W,et al.Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2006,86(2):454-459. [30] Morse CB,Sammel MD,Shaunik A,et al.Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy:exceptions to the rules[J].Fertil Steril,2012,97(1):101-106. [31] Connolly AM,Ryan DH,Stuebe AM,et al.Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy[J].Obstet Gynecol,2013,121(1):65-70. [32] 周贇,李丽蟾,陆琦,等.血清β-HCG阴道超声阈值联合子宫内膜厚度诊断异位妊娠的价值[J].现代妇产科进展,2015,24(8):577-579. [33] 谈勇.中医妇科学 [M].10版.北京:中国中医药出版社,2016:148-153. [34] 国家中医药管理局.24个专业92个病种中医诊疗方案 [M].北京:中国中医药出版社,2017:428-431. [35] 国家中医药管理局.24个专业92个病种中医临床路径 [M].北京:中国中医药出版社,2017:474-478. [36] Webster K,Eadon H,Fishburn S,et al.Ectopic pregnancy and miscarriage:diagnosis and initial management:summary of updated NICE guidance[J].BMJ,2019,367:l6283. [37] Queensland Clinical Guideline.Early pregnancy loss [EB/OL].https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0033/139947/g-epl.pdf,2017-3.[2020-12-29]. [38] Elson CJ,Salim R,Potdar N,et al.Diagnosis and management of ectopic pregnancy:green-top guideline No.21[J].BJOG,2016,123(13):e15-e55. [39] Alur-Gupta S,Cooney LG,Senapati S,et al.Two-dose versus single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy:a meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol,2019,221(2):95-108. [40] Yang C,Cai J,Geng Y,et al.Multiple-dose and double-dose versus single-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy:a systematic review and Meta-analysis[J].Reprod Biomed Online,2017,34(4):383-391. [41] 朱亚飞,何林生.甲氨蝶呤治疗未破裂型输卵管妊娠临床疗效的Meta分析:单次用药与多次用药[J].现代妇产科进展,2007,16(9):690-692. [42] Stovall TG,Ling FW.Single-dose methotrexate:an expanded clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol,1993,168(1993):1759. [43] Barnhart K,Hummel AC,Sammel MD,et al.Use of '2-dose' regimen of methotrexate to treat ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2007,87(2):250-256. [44] Rodi IA,Sauer MV,Gorrill MJ,et al.The medical treatment of unruptured ectopic pregnancy with methotrexate and citrovorum rescue:preliminary experience[J].Fertil Steril,1986,46(5):811. [45] 姚君伊.中西医结合药物治疗输卵管妊娠的Meta分析 [D].广州:广州中医药大学,2016. [46] Qu H,Wang D,Wu T,et al.Chinese herbal medicine in the treatment of ectopic pregnancy[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,24(7):CD06224. [47] 裴海英,张大微,吴钦兰,等.甲氨蝶呤联合宫外孕Ⅱ号方与米非司酮治疗异位妊娠的随机对照试验[J].中国循证医学杂志,2012,12(2):168-172. [48] 宋阳,邓高丕,袁烁.中西医结合药物治疗未破损期输卵管妊娠150例临床观察[J].新中医,2015,47(7):177-179. [49] 袁烁,宋阳,卢如玲,等.中西医结合药物治疗输卵管妊娠正虚血瘀证[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(6):149-153. [50] 国家中医药管理局.24个专业105个病种中医诊疗方案 [M].北京:国家中医药管理局医政司,2011:540-548. [51] 王秀桂,陶燕.中西医结合保守治疗稳定型输卵管妊娠36例临床观察[J].甘肃中医学院学报,2005,22(3):42-43. [52] 徐惠琴,李娜.中西药保守治疗输卵管异位妊娠52例[J].陕西中医,2008,29(3):281-282. [53] 杨雅红,马瑞芬,张菊如.蓬莪术丸配合中药热敷治疗异位妊娠包块疗效观察[J].浙江中西医结合杂志,2012,22(8):645-646. [54] 康燕.活血清热方灌肠联合米非司酮片治疗异位妊娠的疗效观察[J].河北中医,2018,40(12):1850-1854. [55] 姜芳燕.妇科输卵管妊娠保守治疗结合中药灌肠的疗效分析[J].中外医疗,2012,31(36):138. [56] 赵锐,丛慧芳.中药联合甲氨喋呤保守治疗输卵管妊娠临床观察[J].实用中医药杂志,2011,27(6):385-386. [57] 李玉萍,王飞,薛彩星,等.化瘀散结灌肠液配合低频脉冲电对宫外孕包块及输卵管通畅性的影响[J].长春中医药大学学报,2016,32(6):1230-1232. [58] Minakami H,Maeda T,Fujii T,et al.Guidelines for obstetrical practice in Japan:Japan Society of Obstetrics and Gynecology (JSOG)and Japan Association of Obstetricians and Gynecologists (JAOG)2014 edition[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(6):1469-1499. [59] 汤素文.β-hCG、孕酮在监测输卵管妊娠保守治疗中的变化研究[J].临床医学,2015,35(10):8-11. [60] Brunello J,Guerby P,Cartoux C,et al.Can early βhCG change and baseline progesterone level predict treatment outcome in patients receiving single dose methotrexate protocol for tubal ectopic pregnancy?[J].Arch Gynecol Obstet,2019,299(3):741-745. [61] Lo W,Linda WYF,Chun-Wai C,et al.Trends in serum human chorionic gonadotropin levels 0-4 days after methotrexate administration for predicting tubal ectopic pregnancy treatment success[J].Int J Gynaecol Obstet,2018,141(2):245-249. [62] Dudley PS,Heard MJ,Sangi-Haghpeykar H,et al.Characterizing ectopic pregnancies that rupture despite treatment with methotrexate[J].Fertil Steril,2004,82(5):1374-1378. [63] 刘霞.早期β-hCG水平与氨甲蝶呤治疗输卵管妊娠疗效的相关性[J].现代临床医学,2018,44(5):332-333. |
|