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01 胸痛的概述 急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。急性胸痛的病因涵盖了循环、消化、呼吸、血液、内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。 02 胸痛的病因与分类 根据胸痛的风险程度可将其分为致命性胸痛和非致命性胸痛，常见原因可分为心源性和非心源性病因。   不同类型胸痛的临床表现及识别 1.心源性胸痛 （1）致命性胸痛 1）急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。胸痛时长常大于30 分钟，含服硝酸甘油效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。需要注意的是高龄、糖尿病患者等症状可不典型，还有一部分心肌梗死患者常以消化道症状为主要表现，尤其多见于下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出现心动过缓、低血压、晕厥等表现。  2）主动脉夹层：约半数主动脉夹层由高血压引起，尤其出现在血压长期控制不佳的老年患者。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为“撕裂样”或“刀割样”难以忍受的持续性锐痛，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现，胸痛的部位和夹层的起源部位密切相关。  3）急性肺栓塞： 主要表现为突发的剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥。  （2）非致命性胸痛 1）稳定型心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部。诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食及寒冷等。  2）急性心包炎：一般为稳定的、挤压性的胸骨后疼痛，常伴有胸膜炎的表现。咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重，坐起则疼痛减轻。 2.非心源性胸痛 （1）致命性胸痛 急性气胸，起病急，突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽。发生张力性气胸时患者常表现为烦躁不安、颜面发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至呼吸衰竭，意识不清。 （2）非致命性胸痛 1）胸壁疾病 肋软骨炎：位于前胸部，疼痛常为尖利性而范围局限。可为短暂的闪电样或持续性钝痛。按压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。 肋间神经炎：又称肋间神经痛，痛感位于前胸部，疼痛常为尖利性而范围局限，可为短暂的闪电样或持续性钝痛。按压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。 2）带状疱疹：夏秋季的发病率较高。发病前阶段，常有低热、乏力症状，将发疹部位有疼痛、烧灼感，三叉神经带状疱疹可出现牙痛。本病最常见为胸腹或腰部带状疱疹，约占整个病变的70%，其次为三叉神经带状疱疹，约占20%，损害沿三叉神经的三支分布。 3）血液系统疾病所致骨痛：骨痛是急性白血病及多发性骨髓瘤患者的主要症状之一。疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的，随着病程进展可以变得持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧，常提示发生了病理性骨折。 4）呼吸系统疾病 肺动脉高压：病因为右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足。胸痛也可能由肺动脉主干或主分支血管瘤样扩张所致。 胸膜炎：由炎症导致，常见病因有肿瘤和气胸。痛感通常为单侧、刀割样、浅表痛，咳嗽和吸气可使疼痛加重。  自发性气胸：发生气胸时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁胸膜受牵张有关。疼痛部位不确定，可局限于胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。纵隔气肿时可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸患者最常见的主诉，可能是轻度气胸患者的唯一症状。  肺炎：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。若为下叶肺炎可刺激纵隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。 急性气管-支气管炎：半数患者有咳痰，痰为黏液性，随病程发展可转为脓性痰，偶可痰中带血。若气管受累，深呼吸及咳嗽时可有胸骨后疼痛。伴支气管痉挛时，可有喘鸣、气急和程度不等的胸部紧缩感。 5）消化系统疾病：如胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝及食管癌，常有胸痛、反酸、烧心等临床表现。若出现胸部深处的不适，可伴有吞咽障碍和食管反流。  6）心理精神源性：迁延性的疼痛或一过性疼痛，与疲劳、情绪紧张有关，有明确的焦虑和（或）抑郁，并可排除器质性病因。  7）其他：过度通气综合征，发病时呼吸加深加快，患者主诉呼吸费力；胸闷、压迫感或窒息感，可有胸痛、心悸、心动过速等表现；或四肢末端及颜面麻木、手足抽搐、肌肉痉挛甚至强直，也可有头痛、头晕及意识障碍，查体无阳性体征。 03 胸痛的诊断与鉴别诊断 1、疼痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。  2、疼痛的性质 3、 影响胸痛的因素 4、胸痛的伴随症状 胸痛鉴别诊断流程图（下图） 胸痛鉴别诊断流程图 04 急性胸痛的处置原则
若不平稳或迅速恶化，无论胸痛原因，直接进入PCR流程
如AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等
对生命体征稳定的病人，首先采集病史和体征 有针对性地选择和完成辅助检查，不能明确病因者留院观察，一般建议6个小时左右，严防发生离院后猝死等严重心脏事件
05 胸痛的诊疗流程图 急性胸痛诊疗流程图（下图） 06致命胸痛的处理措施（丁香园心血管时间） 1、急性冠脉综合征 ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病及糖耐量异常、肥胖、家族史等是其主要危险因素。 临床主要表现为发作性胸部闷痛；压迫感、紧缩感或憋闷感；向上肢、后背部或颈部放散；劳累及情绪激动后诱发；持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的缓解；如持续时间超过 20 min 未缓解，需考虑心肌梗死的可能性。 注：只要是符合前五大特征的胸痛，可以确诊为此胸痛肯定为心源性的胸痛。 1. 院前急救：重点是缩短患者就诊时间，早期识别高危患者，建立胸痛中心以挽救更多的生命。 2. 住院治疗：常规监护和一般治疗；止痛和抗缺血治疗（吗啡、硝酸酯、β 受体阻滞剂等）；抗凝、抗血小板治疗；再灌注治疗（溶栓、介入治疗、冠状动脉旁路移植术）；并发症的处理（心律失常、低血压、休克、心衰等）。 2、肺栓塞 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 其中 PTE（肺血栓栓塞症）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床特征的疾病。 PTE 危险因素：包括任何可以导致静脉血栓瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。 单发小栓子患者通常无症状；多发小栓子与独立大栓子危险性相当；中等栓子即可导致呼吸窘迫和肺梗死；大栓子会降低回心血量，从而降低心输出量；极大的栓子会阻塞整个肺循环，导致休克和心跳骤停。 急性肺栓塞的临床危险分层：高危（大面积肺栓塞：出现休克、低血压）；中危（次大面积：右心功能不全，心肌损伤）；低危（血流动力学稳定）。 1. 肺栓塞患者需行重症监护和急救措施； 2. 抗凝是其最基本治疗，后期可进行溶栓； 3. 其他治疗包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器、CTEPH 的治疗（肺动脉血栓内膜剥脱术）等。 3、主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。 主要危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、年龄；次要危险因素包括医源性损伤（如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜）等。 1. 严密控制患者血压、心率； 2. 必要时合理的镇静、镇痛； 3. 根据具体分型来决定外科手术治疗或导管介入治疗，以使患者获益最大。 4、张力性气胸 张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺大疱的破裂或较深的肺裂伤或支气管裂伤，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出。 主要危险因素吸烟、常见于体型瘦高的年轻人在剧烈运动、咳嗽时出现，也可见于有肺大泡、肺气肿基础疾病的病人。 1、所有考虑张力性气胸的患者，均应当立即进入胸痛诊间或抢救室； 2、明确诊断后应立即施行胸腔穿刺术（穿刺位置常为患侧锁骨中线第2肋间，可使用粗针头穿刺排气），予紧急排气、减压。 3、穿刺减压同时需进行床旁X线或胸部CT检查； 4、若条件允许，亦可先行胸腔闭式引流术，再行相关检查。若医疗机构不具备胸腔闭式引流术条件，应当对张力性气胸患者实施紧急胸腔穿刺减压后转诊。 5、食道破裂 食管自发性破裂是指除外伤、器械、异物外，由于呕吐等原因引起的食管内压突然增高所致的食管全层破裂，是胸外科少见的危急重症之一。 主要危险因素食管自发性破裂的主要原因是腹内压急剧升高，其中呕吐是最常见。但这个呕吐不是说偶尔肚子有点不舒服的那种吐，而是PLUS版，剧烈、持续、反复地呕吐，让腹压突然增高，挤压胃部使食管腔内压力骤然增加，同时环咽肌反应性痉挛呈收缩状态，这个时候食管腔内的压力在瞬间相差很大，很容易导致食管破裂。也是一个致命性的疾病。 需要紧急外科手术治疗。 07 急性胸痛常用的药物 抗血小板聚集 1.阿司匹林 2.氯吡格雷 3.替格瑞洛 抗凝药物 1.肝素 2.低分子量肝素 3.华法林 4.达比加群酯 5.利伐沙班 缓解心绞痛 1.硝酸甘油 2.硝酸异山梨酯 3.单硝酸异山梨酯 4.尼可地尔 降压药物 1.美托洛尔 2.艾司洛尔 3.地尔硫䓬 4.乌拉地尔 5.硝普钠 镇痛药物 1.吗啡 |
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