|
痔疮是普外科最常见的疾病之一，严重降低了患者的生活质量。内痔最为常见，主要症状是出血。过去20余年痔疮治疗方式取得了很大进展，其中超选择性动脉栓塞术作为新治疗方法，具有安全、简单、并发症少等优势，取得了良好的临床效果。然而相关报道多为小样本研究，缺乏系统介绍。本文就动脉栓塞治疗痔疮的病理生理机制、血管解剖、起源与发展、技术方法、安全性和疗效、优点和不足，技术前景进行综述。 ——摘自文章章节 背景 痔疮是普通外科最常见疾病之一，内痔、外痔和混合痔中内痔发病率最高［1-2］。Goligher 分类法根据有无脱垂和脱垂后能否自行回纳，将内痔其分为4度［3-4］（表1），主要症状为无痛性出血，如果长时间得不到有效治疗会发展为慢性贫血，出血量大时甚至会导致出血性休克［5］。近20 年来，随着痔疮病因学发展及治疗理念改变，痔疮治疗模式发生了重大改变［1］。Morinaga 等［6］1995 年基于血管研究提出多普勒超声导引下痔动脉结扎术（Doppler-guided hemorrhoid artery ligation,DG-HAL）,通过缝合结扎痔疮组织动脉血供改善痔疮症状。在此基础上发展而来的超选择性动脉栓塞术已显示良好前景，不仅可改善患者出血症状，而且具有不会对肛门和直肠产生损伤、减少术后疼痛，术后并发症少、可确保患者迅速恢复日常生活活动等优点，成为治疗内痔或以内痔为主的混合痔的重要方法［7-8］。 表1 Goligher分类法内痔分度  本文将就动脉栓塞治疗痔疮的病理生理机制、血管解剖、起源与发展、技术方法、安全性和疗效、优点和不足、技术前景等进行综述。 病理生理学 有关痔疮的病理生理机制仍存在争议。1975年Thomson［9］提出肛垫理论。肛垫是直肠内黏膜下结构，大多存在于齿状线上方3、7、11 点位置，肛垫又被称作直肠海绵体。直肠海绵体病理生理改变、支撑结构弱化及内括约肌痉挛是痔疮发病的主要原因［10］。研究发现，痔疮患者肛垫有明显的病理变化，如异常静脉扩张、血管内血栓形成、胶原纤维和纤维弹性组织退行性变，痔疮标本中还发现血管壁和周围结缔组织严重炎性反应，并伴有相关黏膜溃疡、缺血和血栓形成［1］。 痔疮与动脉增生也有密切关系，流入肛垫区域的主要供血动脉为直肠上动脉（superior rectal artery，SRA）［11-13］。SRA 终末支直径和血流量增加，会导致痔疮发生与发展。Aigner 等［14］应用多普勒超声测量41 例痔疮患者和17 名健康人SRA 分支，结果发现无论其直径和血流速度，前者均远远超过后者（1.87 mm 比 0.92 mm，33.9 cm/s 比 11.9 cm/s）。这为动脉栓塞治疗痔疮提供了理论基础。 痔疮动脉供血解剖 肛垫区动脉血供主要有3 支：①SRA（又称痔上动脉），作为肠系膜下动脉终末血管，是肛垫区动脉最重要的1 支，主要为齿状线以上肠壁供血，与痔中、下动脉于齿状线上方吻合。②直肠下动脉（又称痔中动脉）源自髂内动脉，集中于肛管壁、脂肪组织和结缔组织以及肛提肌下方的括约肌复合体，在黏膜下层与痔上、下动脉吻合。③肛门动脉（又称痔下动脉），由阴部内动脉发出，是肛提肌、内外括约肌和肛周皮肤的主要供血动脉，在肛管黏膜下层与痔上动脉吻合［15-16］。 有研究发现直肠中动脉对痔疮丛供血［17］。最初学者认为直肠中动脉是不恒定存在的血管，有研究发现39例患者中20.6%双侧直肠中动脉缺失［18］。后来的解剖学研究发现，直肠中动脉成为1 支比较恒定的血管［19-20］。 肛垫区存在区别于其他血管而独特的血管模式，即动静脉吻合。此类血管模式于1962年首先由Stanbesand［21］在连续组织切片中发现，随后有研究分别通过X 线造影法、乳胶注射法及在痔血研究中相继证实肛垫内存在动静脉吻合［9，16，22］。 介入栓塞起源与发展 DG-HAL 是通过装有多普勒探头的直肠镜对SRA 终末支进行缝合结扎，达到改善痔疮症状的目的。该技术不推荐用于Ⅳ度脱垂痔疮患者［23-24］，但推荐用于Ⅱ、Ⅲ度痔疮［25］。在此基础上，经血管内途径微创的超选择性SRA 栓塞术成为潜在的治疗内痔或以内痔为主的混合痔的方法。介入栓塞治疗起源可追溯到 20 世纪 90 年代。Galkin 等 1990 年采用血管内栓塞治疗34 例痔疮患者，2011 年报道237 例患者随访数据，结果显示疗效确切，复发率仅为6.5%［26］。随着血管内介入治疗技术日益成熟，超选择性SRA 栓塞术治疗痔疮不会对肛门和直肠产生损伤、术后疼痛轻、并发症少等优势逐渐被认同并应用于临床［7-8，27-29］。Vidal 等［7-8］深入研究超选择性 SRA栓塞术，采用单纯弹簧圈栓塞治疗14例慢性出血痔疮患者，栓塞技术成功率为100%，随访2～13 个月（平均192 d）结果显示临床成功率为10/14，表明该手术安全、微创；分析出血情况无明显改善患者栓塞失败原因，可能与存在直肠中动脉或直肠下动脉吻合，致使不完全栓塞有关；6 例不完全栓塞患者中4 例复发、再出血，其中2 例再次手术，栓塞额外的直肠后动脉，随访后1 例临床成功，1 例在1 个月时再次出血，接受第3 次栓塞（栓塞剩余的2 支小动脉）后出现肛周疼痛、水肿等反应。Moussa 等［17］报道3 例初次栓塞治疗后失败患者，其中2 例再予直肠中动脉栓塞后取得临床成功。也有研究分别报道直肠中动脉、直肠下动脉供血患者［30-31］。Han 等［32］报道对栓塞治疗患者随访6 个月，有4 例便血复发，血管造影均显示阴部内动脉参与痔区血供，再次栓塞治疗后随访 3 个月无再出血。Stecca 等［33］研究提出，要在术前确定有多少动脉供应痔丛，如果存在解剖变异和侧支吻合，则需要对主要供应血管进行选择性栓塞。有报道称术前CTA 检查可以更好地了解解剖变异和侧支吻合［30，34］。 超选择性SRA 栓塞术的栓塞材料主要包括弹簧圈、聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵等。Zakharchenko 等［35］应用弹簧圈联合 PVA 颗粒行超选择性SRA 栓塞术，栓塞后Ⅲ度痔疮患者满意度为83%，Ⅰ、Ⅱ度痔疮患者满意度为94%，栓塞后1 个月肛门括约肌收缩力恢复正常，肛门肌电图无变化，痔丛血流量减少，肠黏膜组织病理分析显示无黏膜萎缩或栓塞后营养不良现象。罗春生等［28-29］应用弹簧圈、PVA、明胶海绵、无水乙醇、白笈胶加明胶海绵等材料分别行超选择性SRA 栓塞术，术后随访均取得比较满意的临床结果。需要注意的是，颗粒栓塞剂和无水乙醇会增加反流和误栓风险，术前要做好风险评估。Moussa 等［17］以颗粒栓塞剂和弹簧圈栓塞患者为研究组，单纯弹簧圈栓塞患者为对照组，随访3 年后两组临床成功率分别为68%、63%，差异无统计学意义。这与Zakharchenko 等［35］报道的弹簧圈联合PVA 颗粒治疗的94%高临床成功率相矛盾，出现这种差异的原因可能与随访时间长短有关。Moussa 等［17］随访时间 3 年，可能随着随访时间增加会出现更多复发出血。Stecca 等［33］在1 个月、6 个月随访中分别有92%（23/25）Ⅱ度、78%（14/18）Ⅲ度痔疮患者，84%（21/25）Ⅱ度、50%（9/18）Ⅲ度痔疮患者获得临床成功，说明需要更长随访时间评估痔动脉栓塞术有效性［33］。 根据痔丛血供解剖特点，SRA 与直肠中动脉、直肠下动脉间往往存在侧支吻合，因此即使SRA 分支被弹簧圈联合颗粒栓塞剂完全栓塞，肠管也不会发生缺血坏死［27］。 Kucukay 等［36］分别采用粒径500～700 μm、700～900 μm、900～1 200 μm 三丙烯酸明胶微球行超选择性SRA栓塞术治疗有症状内痔，随访12个月临床成功率为93%，各组中900～1 200 μm 组的法国出血评分［17，27］下降幅度最大。 介入栓塞技术方法 超选择性SRA 栓塞术是在局部麻醉、镇静情况下进行。首先采用Seldinger 技术穿刺股动脉，植入5 F动脉鞘，用适当的导管（如Simmons导管）插入肠系膜下动脉，DSA识别SRA分支及其侧支吻合（直肠中下动脉、肛门动脉），然后用微导管对SRA 分支进行选择性插管，对每一SRA远端分支进行栓塞，如果直肠中下动脉或肛门动脉有增粗、迂曲和对痔核供血，则需有选择性地对其栓塞，栓塞终点定义为耻骨支以上所有SRA 分支被栓塞。拔除鞘管后，可用动脉闭合装置或加压包扎。术后监测24 h。 安全性和疗效 超选择性SRA 栓塞术治疗内痔的技术成功率为93%～100%，临床成功率为63%～94%。术后患者痔核基本缩小，痔核内血流减少，便血症状有显著改善，同时括约肌功能保持正常，总体生活质量显著提高［34-35］。到目前为止，无重大并发症报道，特别是未发生肠缺血。Moussa 等［27］、Tradi 等［30］报道的技术失败，均由血管痉挛引起。Vidal 等［7-8］研究中有1 例患者经历3 次栓塞后出现短暂性肛周水肿，这种现象在DG-HAL 术后也出现过。在少数患者中观察到颗粒栓塞剂和弹簧圈联合栓塞后早期出现轻微疼痛和出血［17，35］。Stecca 等［33］研究中 1 例患者术后次日出现外痔血栓形成，经药物保守治疗后症状逐渐好转。Stecca 等［33］、Moggia 等［34］研究中有部分患者在股动脉通路处出现血肿，经保守治疗后好转。Han等［32］研究中34.4%患者术后出现低热（＜38.0℃），可能与栓塞材料明胶海绵有关，明胶海绵是可吸收材料，吸收过程中会使体温升高。 介入栓塞治疗优点和不足 与传统手术相比，超选择性SRA 栓塞治疗的优点是在血管DSA 造影下进行，既可精确栓塞痔疮供血动脉以降低术后复发率，又可避免栓塞过度引起肠缺血、坏死，且不会损伤肛门和直肠，减少术后疼痛，术后并发症少，确保患者快速恢复日常生活活动，因此临床应用前景良好。相对于外科手术治疗，超选择性SRA 栓塞治疗特别适用于不耐受外科手术患者和外科手术后复发的内痔患者。 目前介入栓塞治疗患者多为Ⅱ、Ⅲ度内痔或以内痔为主的混合痔患者，外痔通常不是动脉栓塞治疗适应证；主要治疗出血症状，对于疼痛和脱垂的效果差。Moussa 等［27］、Kucukay 等［36］研究中介入栓塞治疗前后患者脱垂临床评分差异无统计学意义，可能仍需传统外科手术治疗。 技术前景 目前的研究结果支持动脉栓塞治疗内痔出血的可行性、安全性和有效性，具有较高的临床实用价值。当然需要进一步研究和完善：①术中如何选择栓塞材料及使用量以达到最佳临床效果，是未来研究重点之一；②超选择性动脉栓塞治疗内痔主要针对出血症状，术后部分患者仍面临疼痛和脱垂的困扰，因此未来可期与外科联合治疗，以提高术后临床效果和患者生活质量；③为了确定该技术的远期、最佳疗效，还需要多中心、大样本、前瞻性随机对照研究。 参考文献：周浩,王武杰,李玉亮. 动脉栓塞治疗痔疮研究现状[J]. 介入放射学杂志,2023,32(1):86-89. DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.01.020. |
|
|
