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阅读完本文后，读者将能够：了解痔疮的术前临床评估和治疗方案。确定直肠动脉的解剖结构及与痔疮动脉相关的分型。描述与传统治疗相比，痔疮介入治疗的优势、手术结果、临床随访和相关并发症。 ——摘自文章章节 （点击文末阅读原文）
介绍 痔疮的一线治疗方法:无论症状严重程度如何必须改善卫生和饮食，补充纤维（6）。美国结肠和直肠外科医生协会实践指南强烈建议采用这种方法（7）。其他治疗方案包括药物治疗和手术。此外，可以使用药物（如静脉注射和局部麻醉）来控制症状（8）。 手术治疗（如红外线凝固、套扎和硬化治疗）通常用于对保守治疗无效的痔疮。使用这些治疗方法的主要目的是诱导痔疮垫硬化。这些治疗具有良好的耐受性，并发症发生率低；然而，它们与高（约50%）复发率有关（9）。 手术，即Milligan-Morgan开放式痔疮切除术是治疗III级和IV级内痔、外痔和混合痔以及复发性痔疮的最有效和最强烈推荐的治疗方法（10，11）。然而，手术治疗可能会出现多种并发症，包括直肠疼痛、里急后重和直肠穿孔（12）。在21世纪初，直肠病学家开发了一种治疗痔疮的新概念：选择性经肛门多普勒超声引导的痔疮动脉结扎术（DG-HAL）。DGHAL使用经肛门多普勒超声引导结扎直肠上动脉（SRA）的末端分支（13）。这种手术适用于II级和III级痔疮患者（尤其是II级）（14）。DG-HAL还可以与靶向粘膜固定术结合治疗晚期痔疮（15）。根据同样的原理，Vidal等人（16）报道了痔疮动脉栓塞术用于痔疮的治疗，这使痔疮动脉拴塞术成为痔疮治疗的新选择。 在这篇文章中，我们回顾了慢性痔疮患者的临床评估和痔疮栓塞的适应症。我们首先讨论直肠动脉的解剖学；了解这些血管的形态对于安全栓塞至关重要。必须了解痔疮动脉解剖变异，以避免并发症，并有效地进行栓塞。我们描述了痔疮介入栓塞手术详细的操作步骤，包括对已发表的临床结果进行讨论。 病理生理学和解剖学 痔疮从出生起就存在于每个人的肛门中。这不是简单的静脉；相反，它们是小动脉和静脉血管相关的血湖。这些血湖通常分为三到四个结构的集群，形状像葡萄串，相互结合，附着在肛门壁上。肛管内的内痔呈紫色垫状，通常与肛门外的外痔分离，只有在并发症的情况下才可见（图1）。
血管理论 Aigner等人（17，18）的解剖学研究证实了痔疮的血管理论（19，20）直肠海绵体(CCR)的动脉供应来自SRA分支。CCR对应于一个复杂的血管结构，由密集的动静脉吻合网络组成。肛门直肠交界处痔疮内的多个动静脉分流形成了一个缓冲垫，在排便中发挥作用（21，22）。 内痔病被定义为痔疮血管丛粗大，这是一种慢性症状，出血是主要症状。其结果是小动脉和静脉湖的数量增加，以及动静脉分流的增加，导致痔疮供血动脉的流量增加，从而导致出血相关的充血症状和长期脱垂。内皮生长因子的过度表达支持了病理生理过程的分子机制（23）。经会阴多普勒超声的不同研究（17，24）证实了慢性痔疮患者的血管粗大和痔疮动脉高流量。 直肠动脉解剖学 痔疮介入栓塞的成功与非靶点栓塞的预防直接关系到痔疮动脉栓塞的疗效。详细了解直肠动脉解剖结构对于实施安全有效的栓塞治疗是至关重要的。大部分肠系膜下动脉（IMA）起源于第三腰椎（L3）区域。 按顺序，左结肠动脉和乙状结肠动脉起源于肠系膜下动脉(IMA)，但在某些情况下，这些动脉可能共干。接下来是IMA的直肠上动脉(SRA)末端分支（图2）。离体解剖学研究表明，痔疮丛的供血动脉几乎完全来自SRA，SRA是肠系膜下动脉(IMA)的末端分支，而很少来自直肠中动脉和直肠下动脉（19，27-29）。
图2。肠系膜下动脉（IMA）解剖。(A)(B)正位DSA血管造影图像依次显示左结肠动脉(白色箭头)、乙状结肠动脉(黑色箭头)。SRA(箭头)是IMA的终末支。 SRA供应整个直肠、肛管粘膜和内痔。血管造影数据与离体解剖研究一致。SRA起源于单个主干，然后分为右支和左支，每支都有一个前支和一个后支。平均有四个SRA，直肠壁中的供血动脉由此产生。SRA的末端分支直接供应肛门直肠交界处的痔疮丛。SRA的分支最常出现在S3椎体水平。 直肠中动脉（MRA）的起源可能是多变的。它有时起源于髂内动脉（IIA），供应直肠和生殖器。最常起源于阴部内动脉（60.0%）、臀下动脉（21.3%)、MRA来源于闭孔动脉较少见（2.5%)。 直肠下动脉（IRA）起源于IIA，供应肛门括约肌、肛门提肌和外痔。在大多数情况下，痔丛的血管来自SRA，但也来自单侧MRA(36%)和双侧MRA(12%)。来自IRA 的供血血较少见（31）。 总结在我们中心进行的250次痔疮介入栓塞术，我们开发了痔疮血管造影解剖分类系统（表1）。使用该系统，痔疮的动脉血管可分为三型，这三种类型可直接影响治疗选择（图3）。
1型痔疮血管是痔疮介入栓塞术中最常见的类型；其特征在于存在一个或多个直肠上动脉(SRA)而没有粗大的直肠中动脉(MRA)。1型痔疮血管存在解剖变化。在大多数情况下，SRA共干分为两个前支（右支和左支），与较小的副后干动脉相关（图4）。第二种最常见的1型痔疮血管解剖是前干和后干。第三种变异是单一优势的单侧SRA，对侧MRA没有粗大。在这种情况下，介入医生应该尝试找到对侧粗大的MRA，以提供最完整的治疗。
2型痔疮血管的特征是一侧的直肠上动脉(SRA)粗大，对侧的直肠中动脉(MRA)粗大。在没有直肠上优势或单侧直肠上优势的情况下，应通过MRA评估其优势。MRA是髂内动脉(IIA)内脏分支中最靠后的一个，起源于IIA的前干。它分为四到五个分支，供应直肠的下部，并与SRA和直肠下动脉(IRA)吻合。因此，在吻合的情况下，可以从SRA对MRA进行导管插入，反之亦然。这可能与不可通过的IMA狭窄或SRA导管插入期间出现大MRA的情况有关。应行髂内动脉(IIA)插管，并对其优势进行评估（图5）。
3型痔疮血管的特征是双侧直肠中动脉(MRA)粗大，而无直肠上动脉(SRA)粗大（图6）。MRA粗大需要在高压注射器造影可视化，并看见MRA回流，这是排除SRA优势的操作。根据目前的知识，如果在高压血管造影中观察到双侧SRA占优势且没有反流，则不需要再寻找MRA。如果SRA栓塞后症状复发，需要寻找MRA（图6）。
解剖变异 详细了解不同类型的痔疮血管，可以识别栓塞过程中可能遇到的不同解剖变异。这些知识还可以识别吻合口，如果吻合口存在，在手术过程中可能会有用。最常见的病例之一是在同侧SRA注射造影剂后MRA不显影。SRA通常较小，由于这两条动脉之间的吻合，使较大的MRA不显影（图7）。MRA负责直肠海绵体(CCR)的血供，这可能是出现症状的原因。这种情况需要栓塞，可以在吻合口进行MRA导管插入后直接进行栓塞。也可能与其他动脉吻合，例如在痔疮垫水平两个MRA之间的吻合（图8）。在这种情况下，MRA负责CCR的双侧血供。可以栓塞单个动脉来治疗。随后，动脉造影可能出现动静脉瘘，并伴有早期静脉回流（图9）。
虽然由直肠下动脉(IRA)供应直肠海绵体(CCR)并不常见，但也存在少部分。如果SRA和MRA完全栓塞后出血症状复发，如果考虑IRA栓塞，必须讨论风险收益比，因为存在缺血的潜在风险(图10)。
图10：1例61岁男性复发性痔疮出血，IMA导管插入未发现大的SRA(未显影)。在左下插管造影，(A)(B)能够看到两个直肠下动脉(IRA)分支供应痔疮(A中的箭头),这两个IRA分支起源于阴部动脉，使痔疮区域血管化，并在耻骨下突出。 术前评估 痔疮非常常见，是肛肠科最常见的病（50%的患者）。大多数痔疮患者可以接受一线治疗，如卫生和饮食措施以及药物治疗。建议改变卫生、生活方式和饮食，以逆转痔疮的病理生理机制并减轻症状。如果这些治疗效果很差，也可以进行局部治疗和口服静脉补剂治疗。如果一线治疗不成功，套扎术可改善痔疮患者生活水平。直肠动脉栓塞是有症状的痔疮患者的治疗新选择。 患者评估 由肛肠科医生或外科医生进行术前临床检查，对于评估痔疮分期和检查任何肛门直肠癌症至关重要。选择具有栓塞手术适应症的患者需要由介入医生和肛肠科医生组成的多学科团队评估。初次会诊，根据痔疮出血评分（32）来评估出血症状的严重程度，该评分范围从0到9，0表示未出血，9表示每日出血伴贫血，需要输血（表2）。Goligher分类法（33，34）用于将内脱垂的程度从I级（无脱垂）分级到IV级（无法复位脱垂）（表3）。重要的是要获得详细的患者病史，其中应包括症状的严重程度和持续时间；相关症状（如大便失禁、便秘）；日常饮食习惯；以及粪便细节（例如排便频率、粪便外观、每次排便花费的时间）。
痔疮栓塞的适应症和禁忌症 直肠动脉栓塞治痔疮的最佳适应症是II–III级痔疮脱垂的患者。当主要症状为出血时，I级脱垂患者可以接受栓塞治疗。此外，IV级脱垂患者在出现手术禁忌症时可以进行栓塞治疗。视觉模拟量表可用于测量疼痛程度，36项简式健康评估调查（35）可用于评估慢性痔疮对患者日常生活的影响。 术前评估应排除痔疮栓塞的一般禁忌症，如肛门直肠癌症，以及常规血管造影的禁忌症，例如肾功能衰竭和碘造影剂过敏。动脉粥样硬化是一种相对禁忌症，可能导致栓塞治疗失败；可以在增强CT检查时进行评估。 图像引导 术前系统地进行盆腔增强CT扫描，有助于在栓塞前确定IMA和IIA解剖结构，并有助于识别IMA或股总动脉动脉粥样硬化性狭窄，以防止代谢综合征和多种心血管危险因素导致患者治疗失败。有助于减少手术时间和辐射暴露，并有助于选择最佳的角度进入靶动脉栓塞。盆腔增强CT可显示粗大的直肠动脉供血痔疮丛（图11）。
图11：一名83岁女性痔疮栓塞前进行CT血管造影检查。(A)轴向CT血管造影图、(B)三维重建的CT血管造影图，(C)SRA动脉造影显示左侧粗大的SRA为CCR供血。 我们中心CT增强方案:100–120 kV和200–300 mA、512 x512像素矩阵、16 x 1.25 mm准直（横断面厚度0.6 mm）和1.3的间距。使用浓度为350 mg/mL的造影剂，并以4–5 mL/sec的速度注射，总体积为1.5 mL/kg，在肾下腹主动脉中使用推注追踪，作为普通CT血管造影图像采集。 CT血管造影也可揭示其他疾病，如门静脉高压引起的静脉曲张，尽管门静脉高压和静脉曲张患者的痔疮发病率没有增加（36）。但有些静脉曲张也需要治疗，在痔疮出血的情况下，与痔疮栓塞相结合，可以产生协同作用（37-39）。目前，直肠MRI和直肠超声尚未推广使用。 痔疮栓塞技术实施步骤 患者在栓塞手术当天入住日间病房，并于当天出院。在初次会诊期间必须征得患者或监护人的同意，此时必须告知患者技术本身以及手术过程中可能出现的并发症。 痔疮栓塞技术不需要任何术前或术中药物或特定的肠道准备，但当使用经桡动脉入路时，在入路前动脉内注射200µg硝酸甘油、2.5 mg维拉帕米和2000 IU肝素的混合物，以降低血栓形成的风险并防止血管痉挛。该手术在门诊介入手术室中进行，并在DSA引导下进行，通常在具有CBCT功能的介入手术室中进行。 痔疮栓塞技术七步法 2014年，Vidal等人（16）描述了直肠动脉栓塞治疗两名慢性痔疮患者的成功案例。自从这份初步报告以来，痔疮栓塞技术已经在几个病例系列中得到了改进。 步骤1：通路 痔疮栓塞手术通过股动脉或桡动脉入路进行。几年来，全世界经桡动脉通路的使用有所增加（41，40）。与经股动脉入路相比，经桡动脉入路可以提高患者满意度，减少并发症。尽管经桡入路后的中风很罕见，但风险是存在的，估计每1000名患者中就有一人发生中风。在发生不利的解剖或晚期血管动脉粥样硬化病变时，经桡动脉入路是一种更好的血管入路，更短的术后监测时间，患者可以在术后30分钟后起床。 第2步：肠系膜下动脉(IMA)的导管插入 通过股动脉入路进行，在IMA的起点插入4F Simmons导管，该导管具有倒U形曲线，用于选择性血管造影，以识别直肠上动脉(SRA)并对其进行导管插入。IMA导管插入的最佳角度为右前斜25°，0头。 步骤3：识别痔疮动脉 在正位下进行IMA血管造影，以识别供应直肠海绵垫(CCR)的所有SRA分支。在具有锥束CT的介入手术室中进行该手术，为了在SRA显影后通过吻合口回流识别任何粗大的直肠中动脉(MRA)，建议使用高压注射器。5秒锥形束CT，注射20 mL稀释造影剂，以3 mL/s的速度推注，延迟4秒，可用于识别和引导目标动脉栓塞，从而缩短手术时间（42）。 痔疮的供血动脉很容易辨认，通常表现为垂直和弯曲的特征，并从耻骨突出。在注射延迟期，海绵体通常是不显影的，这可用来区分痔疮分支。 步骤4：痔疮动脉导管插入 使用2.4F或更小的微导管对每个SRA分支进行导管插入，微导管尽可能向CCR远端推进。导管到达SRA的远端，注射造影剂CCR不显影，这有时会由于返流而显示出粗大的MRA。这种不显影有助于确定痔疮的解剖类型，并确保彻底栓塞，降低复发风险。在血管痉挛的情况下，可以原位注射1毫克二硝酸异山梨酯；如果血压耐受，则可以重复这种操作。另一种策略是等待血管痉挛缓解的同时，切换到对侧或MRA，如果有粗大的话。如果存在严重的动脉粥样硬化和严重的IMA狭窄，则应直接导管插入IIA来寻找SRA和MRA之间的吻合。使用基于锥束CT的栓塞规划软件，如Embo ASSIST with Virtual Injection（GE Healthcare）（图12），可以帮助临床医生在锥束CT图像上模拟选择性栓塞，例如，使用DSA检查来提高MRA识别、分割和导航。这种软件可以帮助改进手术计划和指导，有助于减少手术时间、辐射剂量和造影剂剂量，同时提高介入医生的信心（图12）。
图12：57岁患者，一天数次出血和便秘，其术前计划。使用锥形束CT和虚拟栓塞软件(Embo ASSIST)对痔疮栓塞进行预先规划。(A)右侧SRA(黑色箭头)的超选择性DSA图像显示右侧MRA(白色箭头)有反流。(B)左前斜20°的右侧IIA造影图像，(C)锥束CT显示左侧和右侧SRAs(箭头),使用微弹簧圈栓塞治疗。(D)在锥形束CT后的三维图像上术前规划，(E)使用虚拟栓塞软件模拟治疗。(F)右IIA的三维重建锥形束CT血管造影照片。(G)路图引导下导航至右侧MRA(箭头)并在其中放置弹簧圈。 第五步:动脉栓塞 导管到达期望位置，选择性地栓塞每个分支。直肠动脉栓塞在DSA引导下进行。可以使用各种栓塞剂。根据我们的临床经验，在大多数情况下，我们使用微弹簧圈(直径为2或3 mm)栓塞直肠动脉的远端分支。微弹簧圈可以有效地闭塞目标血管，没有与远端栓塞相关的肠缺血风险。尽可能栓塞靠近痔疮的供血动脉，以防止MRA再灌注。平均栓塞四个SRA分支，尽管这因患者的解剖结构而异。 据报道，使用微弹簧圈和颗粒栓塞具有最高的疗效(43)。颗粒可在CCR内进行更远端的栓塞，能够更有效地栓塞痔疮供血动脉并降低复发率，同时保持IRA吻合中的正常血流。最近一项关于使用微球的研究结果(44)证实了这些结果，使用900-1200微米的微球可获得93%的临床成功率和最好的出血控制。轻微并发症的发生率很高，接近50%，这些并发症包括肛门直肠连接处的小缺血性溃疡。 栓塞剂的最佳选择取决于介入医生的习惯。目前，没有足够的证据表明颗粒栓塞优于弹簧圈栓塞。根据文献(44 ),采用选择性和非边缘灌注的大颗粒(> 700 m)可能是安全的，与弹簧圈栓塞相关的复发率相比，使用这些颗粒可能会降低复发率。不推荐使用液体栓塞剂进行痔疮栓塞。在最近的一项动物模型研究(45)中，100%的病例在用液体栓塞剂进行远端栓塞后发生直肠坏死。 第六步:完全栓塞 手术结束时，最终动脉造影图像显示耻骨联合以下无残留分支显影，则认为是完全栓塞(图13)。痔疮栓塞需要实现双侧栓塞，因为这可导致更好的临床结果、更高的初次治疗成功率、更少的症状复发和降低重复栓塞的概率。
图13：对一名60岁男性进行完全痔疮动脉栓塞治疗，该男性每天出血数次，贫血，出血评分为7分（满分9分），并伴有Goligher II级脱垂。（A） 使用4F Simmons导管对IMA进行导管插入动脉造影。（B） SRA的动脉造影图显示了目标分支，使用2.4F微导管进到右前分支，并用2毫米和3毫米微弹簧栓塞该动脉（箭头）。（C） 动脉造影显示其他SRA分支（右后、左后和前）闭塞。手术结束时造影，耻骨联合下方没有残留的分支显影。 第七步:治疗结束 在手术结束时，通常使用血管闭合装置封闭动脉穿刺点，以提高患者的舒适度和满意度，改善止血，并减少恢复行走的时间(46)。本手术一般为门诊手术，患者是否需要住院由患者和医生共同决定。 术后评估 专科护士术后监测，在股动脉拔鞘6小时后或在桡动脉拔鞘30分钟后，由介入医师进行检查无出血后，患者方可出院。痔疮栓塞术不是一个痛苦的治疗，根据需要，通常给患者口服水合剂和非阿片类止痛药。 并发症 穿刺部位可能会出现并发症(47，48)，如血肿、感染和假性动脉瘤(49，50)，但这种情况很少发生，尤其是在使用了超声引导血管通路建立(51)和血管闭合装置之后。尚无使用微弹簧圈进行非末端闭塞相关肛门并发症的报道。迄今为止，还没有关于括约肌功能障碍的报道。在介入治疗过程中可能会出现肛门不适，如里急后重，可自行消退。在痔疮栓塞术中使用微球时必须谨慎，以避免在处理痔疮等良性疾病时出现任何缺血性并发症。 随访 栓塞后，介入医生、肛肠科医生或其他经管医生应对每位患者进行随访，以评估症状的变化(使用痔疮出血评分、Goligher分级和生活质量评分),以便使用Clavien-Dindo手术并发症分级系统(I-IV级)记录手术后约3个月的任何并发症(48，52)。 在3个月的随访中，患者再次接受36项健康评估简表调查和痔疮出血评分的评估。如果有所改善，病人感到满意，该技术被认为是成功的。在手术失败的情况下，可以再次建议进行栓塞治疗来寻找任何残留的痔疮动脉(图14)。大多数情况下，治疗失败是由于明显的MRA粗大，24%的患者所见。 图14：流程图总结了痔疮的诊断和治疗。HBS=痔疮出血评分，SF-36=36项简式健康调查，VAS=视觉模拟量表。 MRA和复发 出血复发是临床失败的主要原因，如果需要，可以重复介入治疗。这就提出了一个关于在单次检查中常规栓塞粗大MRA的问题。当MRA的尺寸很大时，除了SRA之外，增加MRA的栓塞似乎是合理的。MRA栓塞可降低症状复发和重复栓塞的风险，满意率保持在较高水平，且不会增加任何并发症。应进行一项对比研究，以确定未栓塞的大吻合MRA与症状复发之间的关系。 在SRA栓塞期间，如果返流使大的吻合MRA不显影，那么如果SRA和MRA之间有足够大的吻合口，可以直接通过SRA进行MRA的栓塞(图15)。然后可以用同样的方式对MRA进行栓塞(图16)。如果不能用这种方法进行导管插入，则应进行IIA导管插入。
IIA导管插入后，前斜或同侧斜行DSA造影，然后进行锥束CT造影检查，将有可能确定MRA的起源，并确认其与痔疮血管形成的关系。然后系统地进行IIA的血管造影，以寻找供应痔疮的明显粗大的MRA。IIA锥束CT造影条件：以6毫升/秒的流速注射48毫升造影剂，延迟2秒，每秒旋转40°，将造影剂稀释至50%。MRA从不显影的血管中被识别为IIA的分支，延伸到并终止于CCR。 利用三维锥束CT实现血管3D显示，加上使用动脉内造影实现的分辨率，可显示IIA的分支。 痔疮栓塞术的结果和未来 当前的文献数据支持直肠动脉栓塞治疗慢性痔疮的可行性、有效性和安全性。文献中报道的与该技术相关的成功率非常高，范围从93%到100%，而相关的临床成功率范围在63%到94%之间，没有重大并发症。然而，自2014年首次描述痔疮介入栓塞术以来，仍存在几个重要问题(16)。需要更长随访期的随机对照试验来确定这种新兴的微创技术的最佳作用。 痔疮栓塞术的操作需要多学科参与，并致力于规范化的操作和进行严格的患者随访。与肛肠科医生和内外科医生合作也很重要。我们的目标不是取代目前的手术疗法，而是为患者提供一种额外的治疗选择。介入医生必须成为痔疮栓塞术相关标准化术前评估和术后随访的专家。致力于成为痔疮治疗团队中的核心成员，介入医师必须了解痔疮疾病的临床评估和各种外科治疗方案。 结论 痔疮疾病是全世界的重要健康问题，对患者生活质量有重大影响。目前的数据支持痔疮介入栓塞治疗的可行性、有效性和安全性。然而，自从8年前报道这种治疗方法的第一份文献(16)以来，仍然存在几个悬而未决的问题。随机对照试验将进一步确定栓塞治疗的作用，并有助于选择从该手术中获益最大的患者。要实现这些目标，需要更好地选择患者，并在不同的介入团队之间实现标准化实践。 |
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