大脑中动脉梗死

临床表现

大脑中动脉是颅内最大的供血动脉，供应大脑皮层、基底神经节、内囊和放射冠的大部分外表面。MCA主干的闭塞会导致对侧偏瘫、单侧感觉障碍、眼球偏向梗死侧凝视和偏盲。优势半球严重受损时，会出现完全性失语，而当右侧半球发生梗死时，会发生偏侧忽略。局部或分支闭塞导致部分或轻微的神经功能缺损。穿支动脉闭塞会发生皮层下梗死，但不影响皮质功能。通常出现典型的腔隙综合征，如纯运动、感觉-运动、共济失调偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征。MCA动脉粥样硬化患者很少出现MCA完全闭塞综合征;往往表现为腔隙综合征与深部梗死，而与近端栓塞来源的栓塞患者相比，皮质症状不常见，也不严重。

MCA动脉粥样硬化在MCA区域梗死中的意义

由于ICA动脉粥样硬化、心脏原因或主动脉引起的栓塞导致MCA闭塞，传统上认为是最重要的病因，而MCA动脉粥样硬化是MCA区域梗死的罕见原因。大约50年前，LHermitte等人研究了122例MCA区域梗死患者，94例通过心脏和血管造影检查评估，28例通过尸检评估。MCA闭塞40例（41.7%），动脉粥样硬化性MCA闭塞11例（27.5%）。其中6例仍然存在ICA近端动脉粥样硬化性疾病栓塞的可能性。只有5例有确凿证据证明为动脉粥样硬化性MCA闭塞。当加上2例MCA狭窄患者时，7例(16.6%)MCA区域梗死患者中发现有充分证据的MCA疾病动脉粥样硬化。在随后的研究中，他们报告了41例MCA区域梗死患者的尸检结果。同样，只有2例患者MCA发生动脉粥样硬化性闭塞。

随着TCD、MRA和CTA等技术的进步，我们现在可以更容易地发现颅内血管狭窄，产生的临床症状和体征不那么严重。后来的研究表明，与白种人相比，黑人和亚洲人的MCA动脉粥样硬化是更重要的MCA区域梗死原因。最近亚洲国家使用先进成像技术进行的一系列研究证实了这些发现。

Min等人研究了42名接受MRI和血管造影研究的韩国MCA区域梗死患者，排除有潜在心脏病栓塞的患者。他们发现，在多达30名患者（71%）中，内源性MCA动脉粥样硬化是梗死的原因。最近，Lee等人研究了185名通过扩散加权MRI (DWI)和MRA诊断为MCA区域梗死的韩国患者。当血管狭窄≥ 50%或闭塞，定义为大血管病变。63例为MCA动脉粥样硬化性疾病(34%)，38例为ICA疾病(21%)，84例为心源性栓塞(45%)。

有研究表明，MCA区域梗死的病变模式和随后的卒中综合征因病因不同而不同。30多年前，Caplan等人提出了这种差异。他们经血管造影比较了20例MCA动脉粥样硬化疾病患者和25例由ICA疾近端病栓塞引起的MCA区域梗死患者。动脉粥样硬化患者多为黑人、女性和年轻患者，多为高血压患者，短暂性脑缺血发作(TIA)较少，继发心脏病死亡的发生率较低。在接下来的一年里，Bogousslavsky等人分析了从颅内外血管搭桥患者数据库中纳入的352名先天性MCA疾病患者，发现在豆纹动脉区域往往有（约30%）深梗死。Lyrer等人研究了22名患有先天性MCA狭窄的卒中患者。CT扫描显示深部小梗死10例（46%），内囊梗死2例（9%），软脑膜分支梗死3例（14%），内囊+软脑膜区域梗死4例（18%）。只有一名患者（5%）有大面积脑梗死。临床特征包括10例腔隙综合征（46%），而12例（54.4%）有失语症或忽视等非腔隙综合症。随后，Yoo等人从新英格兰卒中登记处分析了89例MCA区域梗死患者。有28名患者患有先天性MCA疾病，17名患者患有栓塞，44名患者患有严重的ICA疾病。内源性MCA疾病患者的梗死主要累及纹状体动脉内囊区（61%），而由栓塞引起的梗死更常累及顶叶。

随着MRI的出现，MCA区域梗死的病变类型可以更清楚地确定。Lee等人比较了由DWI识别的76例MCA动脉粥样硬化梗死和31例心源性栓塞梗死之间的病变模式。53例(83%)MCA动脉粥样硬化病变发生在皮层下，8例(13%)发生在皮层(涉及一个M2分支区域)，3例(5%)发生在局部。与心源性栓塞相关的MCA梗死部位为皮层下6例(19%)，皮层10例(32%)，局部15例(48%)。动脉粥样硬化组的分水岭梗死比栓塞组更常见（24比1）（图1）。临床特征也有所不同。MCA动脉粥样硬化患者有腔隙综合征31例(48%)，MCA部分闭塞综合征25例(39%)，MCA完全闭塞综合征8例(13%)，心源性栓塞患者有腔隙综合征6例(20%)，部分闭塞综合征3例(10%)，完全闭塞综合征21例(70%)。与MCA动脉粥样硬化患者相比，栓塞患者发病更突然，NIHSS初始评分更高(9.7 vs. 4.6)，入院时间更短。

图1  92岁女性，既往高血压和糖尿病病史，主因失语、构音障碍和右侧肢体轻度瘫痪入院。MRI弥散加权显示顶叶局部区域梗死，内分水岭区域有其他的点状梗死(a)。磁共振血管造影显示左大脑中近端动脉(MCA)局灶性严重狭窄(b，长箭头)。推测卒中机制为动脉-动脉栓塞合并血流动力学损伤。颅内动脉，包括右侧MCA也有多灶性动脉粥样硬化狭窄(短箭头)。

皮层下梗死在MCA动脉粥样硬化患者中明显比栓塞组更常见，而在栓塞患者中皮层或局部梗死更常见。MCA动脉粥样硬化患者皮层很少受到影响可能与既往存在发育良好的侧支循环有关。MCA动脉粥样硬化患者较少出现皮层损伤，这解释了较少出现皮质症状，如失语、凝视和卒中后癫痫发作(据Bogousslavsky等人称为2%)。由于皮层的保留，所谓MCA恶性梗死在MCA动脉粥样硬化中是罕见的。

根据不同病因，表1总结了MCA区域梗死的差异。

表1.不同病因MCA区域梗死的差异

	大脑中动脉粥样硬化	心源性栓塞	ICA粥样硬化
种族	亚洲人、黑人、西班牙裔	不定	白种人
发病形式	逐渐进展	突发	不定
有无TIA	++	+	+++
危险因素	长期高血压、代谢综合征	栓塞性心脏病	高脂血症
动脉狭窄程度	中度或者中度狭窄	通常无狭窄	严重狭窄
冠心病	++	++	+++
外周动脉疾病	++	+	+++
梗死形态	皮层下；皮层与皮层下	皮层；区域性	皮层；内分水岭梗死
腔隙综合征	+++	+	+
皮层症状	+	+++	++
症状进展	+++	+	++
脑疝形成	+	+++	++
MCA =大脑中动脉;ICA =颈内动脉。

与MCA动脉粥样硬化相关的皮层下梗死

至少在亚洲，未累及皮层的皮层下梗死是由MCA动脉粥样硬化引起的卒中形式之一，因此这个话题值得单独阐述。Bang等人研究了102名韩国腔隙综合征患者和相关的小(<1.5 cm) DWI识别的皮层下梗死。所有患者均行血管造影(DSA或MRA)检查。在37例(36%)患者中发现与MCA相关的动脉粥样硬化。在25例(25%)患者中发现了栓塞来源，而在其他患者中，认为小血管闭塞是梗死的原因。MCA动脉粥样硬化是皮层下梗死的重要原因，即使是小的病灶。一项来自中国香港的研究分析了71例DWI识别的小(直径0.2-2.0 cm)皮层下梗死的患者，12例(16.9%)患者可归因于相关的颅内大动脉疾病，3例(4.2%)可归因于同侧ICA疾病。无心源性栓塞。Cho等人研究了118例韩国急性、严格的皮层下梗死患者，通过DWI和血管造影(主要是MRA)进行评估。他们发现33例(28%)患者有MCA动脉粥样硬化，5例(4%)患者有心脏病，7例(6%)患者ICA有明显动脉粥样硬化。

在DWI评估识别的皮层下梗死患者中，来自心脏或ICA的栓塞是东亚人群卒中罕见的原因。MCA病变引起的梗死最大直径与小血管病变引起的最大直径无显著性差异。与MCA疾病相关的单个皮质下梗死倾向于累及基底节下部和相邻的MCA（图2）。这种病变有时被称为近端单一皮质下梗死(pSSI)。与远端小血管疾病引起的皮层下梗死相比，pSSI通常与动脉粥样硬化特征有关、体积更大，神经结局更差。

图2 一位患有高血压和血脂异常的78岁女性出现右侧肢体轻度偏瘫入院。入院后，她最初的运动症状（上肢II/V、下肢III/V）有所进展（上肢Ⅰ/V、下肢II/V）。磁共振弥散加权成像显示从基底神经节下部到放射冠（a）的区域梗死。磁共振血管造影显示左侧大脑中动脉（MCA）严重狭窄（b，长箭头）。也观察到无症状的右侧MCA狭窄（短箭头）。