主任为什么总提问「TOAST 病因分型」？这篇讲清楚了

急性脑梗死有一个为神经科医生所熟知的病因分型 ——TOAST 分型。按照 TOAST 分型，急性脑梗死分为 5 型：

· 大动脉粥样硬化

· 心源性栓塞

· 小动脉闭塞

· 其他原因卒中

· 原因不明卒中

01、大动脉粥样硬化

1）临床和脑影像学表现为脑大动脉或皮质分支动脉明显（> 50%）狭窄或闭塞，可能是由于动脉粥样硬化。临床表现包括大脑皮层损害（失语、忽视、运动受限等）或脑干或小脑功能障碍。

2）间歇性跛行、同一血管区 TIA、颈动脉杂音或脉搏减弱的病史有助于支持临床诊断。

3）CT 或 MRI 上皮层或小脑病变、脑干或皮层下半球梗死直径大于 1.5 cm 被认为是潜在的大动脉粥样硬化起源。

4）需要通过多普勒或动脉造影，对颅内或颅外动脉狭窄超过 50% 提供支持性证据。

5）应排除潜在的心源性栓塞来源。如果多普勒或动脉造影检查正常或仅显示微小改变，则不能诊断大动脉粥样硬化型脑卒中。

02、心源性栓塞

患者的脑动脉闭塞推测源自心脏栓子。

高风险栓塞源包括：机械人工瓣膜、二尖瓣狭窄伴心房颤动、心房颤动（孤立性心房颤动除外）左房/心耳血栓、病态窦房结综合征、近期心肌梗死（< 4 周）、左室血栓、扩张型心肌病、无动力性左室段心房粘液瘤、感染性心内膜炎。

中风险栓塞源：二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、二尖瓣狭窄、无房颤左房湍流（烟雾）、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭性心房扑动、孤立性心房颤动、人工心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭、左心室节段心肌梗死（> 4 周，< 6 个月）。

1）根据栓塞源风险的证据，心脏来源的栓子分为高危组和中危组。

2）临床和脑影像学表现与大动脉动脉粥样硬化相似。诊断可能的或很可能的心源性栓塞性卒中，必须要存在至少一项心源性血栓的证据。

3）既往 TIA 或卒中在一个以上血管区或全身栓塞的证据支持心源性卒中的临床诊断。

4）应排除大动脉粥样硬化形成血栓或栓塞的来源。

5）一个中危险的心脏栓塞源，同时无其他原因的可归为可能的心脏栓塞型卒中。

03、小动脉闭塞

这一类别在其他分类中常被称为腔隙性梗死。患者应具有传统临床腔隙综合征之一，且不应有大脑皮层功能障碍的证据。

1）糖尿病或高血压病史支持该分型的诊断。

2）CT/MRI 检查正常，或相关的脑干或皮层下半球病变直径小于 1.5 cm。

3）排除可能的心源性栓塞，并且要求没有同侧颅外动脉狭窄超过 50%。

04、其他原因型卒中

其他已确定的急性脑卒中，包括罕见的卒中病因，如非动脉粥样硬化性血管病变、高凝状态或血液疾病。

1）患者应具有急性缺血性卒中的临床和 CT 或 MRI 表现，无论大小或位置。

2）血液化验或动脉造影等诊断试验有助于明确这些不常见的病因；应排除心源性栓塞和大动脉粥样硬化性病因。

05、不明原因型脑卒中

在一些情况下，卒中的病因仍无法明确。这包括已经进行了完善的检查，仍不能明确病因，也包括因为没有进行完善的检查，没有找到明确病因。存在两个或两个以上的卒中病因，无法做出最终诊断。

例如，一个具有中等风险心脏栓塞源的患者，如果还发现了另一个可能的卒中原因，将被归类为病因不明的卒中；例如房颤和同侧狭窄 50% 的患者，或者患有腔隙综合征和同侧颈动脉狭窄 50% 的患者。

我们都知道，TOAST 分型中的大动脉粥样硬化型明确要求梗死直径大于 1.5 cm。假如一个患者确实是大动脉粥样硬化型脑梗死，患者经过静脉溶栓，闭塞血管再通，最终的梗死仅为一个 1.5 mm 左右的腔梗。这种情况又该如何分型？

在 TOAST 提出的年代，头 MRI 检查还没有广泛应用，更不用说高分辨 MRI 等更先进的检查。比如下面这一例患者，图 A 显示急性脑梗死。

来源：作者提供