 导读 【案一】张某，女，8岁6月，全身散杂皮疹伴瘙痒5年余。 患儿5年前出现头面、手足、全身散在皮疹，瘙痒，抓破后糜烂渗出，曾用激素药膏外涂，症状缓解，但反复发作。目前周身散在皮疹，色红，有分泌物。舌淡红，苔薄黄，脉弦。 处方予以甘草泻心汤加麻黄、生石膏： 甘草30g，大枣15g，党参30g， 黄连 5 g，黄芩15g，姜半夏25g， 干姜 5 g，麻黄 6 g，生石膏90g。 7剂，水煎服，翻煎，日2次。 【案二】习某，男，22岁，口唇反复起疹、渗液1年余。 口唇以及唇周反复出现湿疹样丘疹，破溃、渗液、结痂反复发作。目前见口唇及唇周广泛破溃、渗液，大便黏腻，口干口苦明显，舌红，苔薄黄，脉弦。 处方予甘草泻心汤加苦参： 大 枣 5 g，甘草30g，党参30g， 黄 芩15g，黄连10g，干姜5g， 姜半夏25g，苦参10g。 7剂，水煎服，翻煎，日2次。 复诊：口唇及唇周破溃、渗液好转，续服7剂而愈。 【案三】赵某，男，46岁，全身多处水泡1年余。 1年前，发现全身多处皮疹、水泡，水泡破溃后渗液、疼痛，破溃结痂后瘙痒。外院完善病理检查提示大泡性天疱疮，当时予激素治疗，具体剂量不详，服用激素减量控制病情，其后出现全身多处骨折，头晕，无汗，口干，大便正常。目前全身散在水泡，局部渗液，疼痛，局部结痂，色暗红，瘙痒难忍，舌暗红，苔白，脉沉细。 处方予甘草泻心汤加生地黄、麻黄： 黄芩15g，干姜 5 g，党参30g， 甘草30g，大枣 5 g，黄连5g， 半夏25g，麻黄12g，生地120g。 7剂，水煎服，翻煎，日2次。 按语：甘草泻心汤是黄师的临床常用方，黄师常用此方治疗慢性胃炎、皮肤病、黏膜病，效果明显。 《金匮要略》中云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。” 《金匮要略》原文提示甘草泻心汤证以“蚀”为中心，“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”，以口腔、外阴部皮肤溃烂及球结膜红肿为症状核心，类似于现代医学的白塞综合征。 黄师认为，甘草泻心汤方证，以“蚀”为根本，即是皮肤、全身多处黏膜溃烂，以及消化系黏膜溃烂导致痞、痔、腹中痛等疾病，皆可选用。故甘草泻心汤的方证核心在于“蚀”导致溃烂、渗液。 条文中之“蚀”字，以方测证，笔者认为是“湿热”之蚀，如湿热导致的湿疹、溃疡，湿热中阻导致胃黏膜损伤之腹痛，湿热下注导致痔疮等相关疾病。因此，虽然甘草泻心汤被誉为治疗白塞病的专方及黏膜修复剂，但不是所有的皮肤黏膜病都可应用甘草泻心汤，一般皮疹潮红，有渗液的皮肤疾病才有效。 本方的组成是半夏泻心汤加重了甘草，变成甘草四两。黄师曾多番教导，临床上各种皮肤病表现多有变化，要随症加减。 案一加用生石膏，清阳明胃热；加麻黄，透邪达表。若患者皮肤病迁延多时，则常需加用麻黄发郁治之。 案二患者舌苔红，疱疹疮破溃后见有黄黏水渗出，大便又见黏腻，不宜重用干姜，又黄连已用10克，适当加苦参。何故用苦参？祛湿分为苦寒燥湿及苦温燥湿，加用苦参意在加强苦寒燥湿。同时需要注意，苦参有毒，切勿用量过大，量大即呕，若渗液明显，必要时予苦参30克煎水外洗亦可。 案三是天疱疮患者，天疱疮是免疫系统疾病，西医治疗多使用免疫抑制剂，首选激素治疗，患者使用大剂量激素，已经导致骨质疏松，全身多处骨折，苦无良策。患者全身皮肤反复起泡、破溃、渗液，用方扣紧其为“蚀”，故用甘草泻心汤。 其中，生甘草必须重用30克，以生甘草含有甘草酸苷物质类激素作用，对黏膜溃疡有保护性作用，《千金要方》中曾有记载以甘草治阴头生疮。同时，对比糖皮质激素，甘草无导致胃黏膜损伤、上消化道出血的副作用。 此患者加减法较为特殊，黄师在此患者的甘草泻心汤中，加入麻黄、并且重用生地。 患者反复诉溃疡处疼痛，疱疮愈合后留下暗红疱印瘙痒难耐，故黄师于本方中加入麻黄。《伤寒论》中云：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。患者无汗、疱印暗红，疱印处瘙痒难耐，出疱处疼痛，故予麻黄宣表郁热，同时，麻黄有止痛之功效，身疼痛者，如带状疱疹疼痛，教授亦多予麻黄止痛。 除外，教授予患者大剂量生地，匠心独具。本来，甘草泻心汤中甘草与干姜相合，正是甘草干姜汤，用于治疗咳嗽，痰液清稀。理中汤中，甘草、干姜亦用于温中止泻，可见干姜之作用，是用于分泌物较多的情况，不只是痰液，也用于腹泻清稀，小便频多等情况，更可以用于减少本患者疱疮破溃后出现的渗液。
患者求诊时，已经服用激素1年余，从中医角度出发，糖皮质激素为纯阳之物，虽然是救逆之药，久服伤阴，导致阴液耗竭，故出现无汗、身痒、疱印暗红等阴虚之状，教授认为，养阴当首选生地，尤其以新鲜生地为佳，炙甘草汤、大黄䗪虫丸等需要强力滋阴的方剂，均用大剂量，故予患者生地滋阴。 仲景时代，所谓生地即新鲜地黄，用榨汁服用。《神农本草经》谓干地黄“除寒热、积聚，除痹”。故本案予麻黄治标，止痒去痛；生地治本，滋阴润燥。 整理/文缄 排版/文缄 校对/青竹学术部 |
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