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经方组合的解读与临床运用举隅(一):经方合经方

2011-11-23  淄水渔夫
方剂是中医学的核心、灵魂,是中医治病的主要手段。古今创制和流传于世的方剂,多达十余万首,其中成就最高的,当属经方。经方主要见载于《伤寒论》与《金匮要略》,共200多首,为张仲景所用,但并非仲景所独创,其渊源来自于《汉书·艺文志》中“经方十一家”的《汤液经法》,从学术体系的归属来看,不属于《黄帝内经》系统,而属于《神农本草经》一脉。这一批经方,凝聚的是几百年甚至更长时间内众多医家集体创造的成果,经过了千锤百炼的临床实践的检验,故疗效一般超过后世的时方。然而这并不意味着经方的出现,即终结了后世名方的再创造,也不意味着张仲景对经方的使用,已经到了炉火纯青、不可逾越的地步。笔者40年前学医时,业师教我读的第一本医书即《伤寒论》,出师时,业师又谆谆教诲:“今后临床看病,凡能用经方治疗的,务必使用经方,经方有所不足、有所不备的,则合以时方、配以时方,或改用时方。总之。学习经方,既要执着,又要灵活,一切以疗效为标准”。几十年来,我始终信守这个原则,临床治病,以经方为主,不排斥时方,以病证的需要而决定取舍。今就经方合经方、经方合时方、经方配时方等经方组合诸问题,举例谈谈自己的粗浅体会,不当之处,请各位批评指正。

一、

    1、麻黄附子细辛汤合苦酒汤治疗急性喉炎

    验案举隅--1

    陶某,48岁,长沙市人,机关干部,2006年11月15日初诊。

    患者于一周前出差回来,路上感受风寒,出现声音嘶哑。西医某医院检查,咽喉充血,喉头高度水肿,开始用大量抗生素,后来用激素治疗,渐至不能发声。察之面色红润,体型较胖,咽喉微痛,痰涎壅盛,色白清稀,不咳嗽,口渴,喜热饮,舌偏红,舌体胖,舌苔厚腻色白细腻,上有浮黄苔,脉弦紧,自诉属于阴虚火体,经常咽喉疼痛,大便干结,有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉,宜先温开,处方:

    麻黄10克  附子5克  细辛5克  生半夏15克  桔梗15克  甘草15克  射干10克  茯苓15克  威灵仙15克  白芥子10克  石见穿10克诃子10克  金果榄10克  木蝴蝶10克  一剂

    上方煎煮时,加陈醋15克、蜂蜜30克,煎15分钟,取一大碗,再加醋、蜜煎取一碗,两碗混合后,不分昼夜,多次频服,每15分钟服一次,每次服一小口,慢慢咽下。

    11月20日二诊:服上方一剂后,即能发声讲话,察之舌苔已经褪净,舌红,有少许薄黄苔,脉滑口渴,喜冷饮,咽喉疼痛,大便三天未解。当清润化痰,处方:

    桔梗15克  甘草15克  栝蒌皮15克  川贝10克  麦冬10克  金果榄10克  诃子10克  木蝴蝶10克  茯苓15克  七剂

    服上方后,咽喉疼痛消失,大便亦通畅,以原方为蜜丸,巩固疗效。

    组方解读

    麻黄附子细辛汤为少阴篇主要方剂之一,原文为“少阴病,始得之二三日,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”此方证所适合的病机是“表寒实证”,与麻黄汤证所适合的“表实热证”恰好是一对方。古今医家用之治疗感受外寒之后,大寒客于少阴,导致阳气郁闭而失音的验案比比皆是。然而,本案患者素体阴虚火旺,寒闭于外,热郁于里,造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗,致使阳气受抑,生湿生痰,寒邪内陷,火郁更深,越治效果越差,乃至于最后完全不能发声。古人云:“金破不鸣,金实亦不鸣。”寒痰胶结,是本案患者不能发声的主要原因之一。此时治法,当大力扶阳,温散寒邪,宣通肺气,化痰开窍。麻黄附子细辛汤虽能助阳宣肺散寒,然化痰之力不足,故合用半夏苦酒汤、桔梗甘草汤。桔梗甘草汤排脓解毒,消除咽喉部的炎症有效:半夏苦酒汤则《伤寒论》312条云:“少阴病,咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之”,重在化痰。苦酒即醋,方中药共三味,半夏、醋、鸡蛋清。笔者以蜂蜜代替鸡蛋清,醋性收敛,蜜性甘润,两者同用,酸甘养阴,有利于保护咽喉,又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法,使药物多次经过咽喉,有局部治疗的作用。借张仲景三首经方的大力,溶温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍、养阴于一炉,又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰,并以射干降肺气,诃子敛肺气,金果榄、木蝴蝶苦寒利咽,以防温燥宣泄太过,带动咽喉中的伏火。患者一天之后即将作重要报告,焦急异常,虽属火体,亦当急者治标,故勉用刚阳之剂,未料一剂而声音开,能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散,已见阴伤火旺之象,转用铁笛丸加减,从本论治,取效后,并以蜜丸善后,得以痊愈。

 

    2、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎

   验案举隅--2

    周某,女,37岁,教师,已婚,生有一男,已六岁,2010年10月21日初诊:

    自从生小孩以后,月经不调数年,每次月经来,或不畅,或淋漓不止,须拖拉八九天,有少量血块,颜色暗红,月经前后阴痒,白带多,色黄,呈浆糊样,有异味,纳差,失眠,西医检查属于霉菌性阴道炎,用过多种西医、中药,效果不显。察之舌淡红津多,有齿痕,脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸,处方: 

    乌梅90克  白头翁60克  秦皮30克  黄柏60  黄连30  干姜15克  川椒15克  桂枝15克  蛇床子15克  茯苓30克  当归30克  白参30克  苦参30克  白鲜皮30克  五倍子30克  穿山甲30克  蜂房30克  乌梢蛇60克  熊胆5克  一剂,为蜜丸,每次服10克,每天2次,一料大约可以服两个月

    洗剂:苦参60克  川椒15克  川槿皮30克  五倍子60克  白矾30克 蛇床子30克  贯众30克  百部30克  白鲜皮60克  石榴皮60克  狼毒10克  五剂,每瘙痒时煎洗

    2011年1月16日二诊:

    服上方期间,来过两次月经,洗剂仅用过一次,白带显著减少,瘙痒大为减轻,月经也比原来通畅,颜色鲜红,经期缩短至五六天,感觉精神、睡眠均有改善,脉舌同前,效方不改,仍然以上方为蜜丸,续服一料

    组方解读

    霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一,病情缠绵不已,患者苦恼不堪,长期使用抗生素,不仅疗效逐步降低,患者体质变差,而且导致菌种紊乱,霉菌滋生,中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析,此病属于湿热凝滞于下焦,导致寒热错杂、虚实夹杂,治疗须兼顾多方面,遣方用药不易把握尺度。本案选用的主方白头翁汤,用于治疗“热痢下重”,乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”,从“方证对应”的角度来看,两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉,但白头翁汤证的“热痢下重”,其病机是肝经湿热,而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热,由于病机相同,故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用,用治本病可谓切中肯綮。然而,白头翁汤的药性一派寒凉,治疗急性期有效,用于慢性期无效,也无法防止其再度复发,这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方,两方相合,再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等,制成丸剂缓图,并辅以外洗药治标,最终得以痊愈。本案说明:用经方虽力求方证对应,但方证不对应时,方与病机对应,同样可以有效,这符合异病同治的道理,非如此难以拓展经方的用途。

 

    3、甘草泻心汤合升麻鳖甲汤治疗白塞氏病

    验案举隅--3

    曾庆,女,42岁,已婚已育,沅江人,干部,1989年4月27日初诊。患者口腔溃疡发作十余年,近年来,阴部搔痒,白带多而偏黄,某西医院诊断为白塞氏病。察之眼红,咽喉红肿疼痛,舌质紫暗,舌苔黄腻,口腔粘膜及舌边尖溃疡约有三、四处,脉滑数,长期大便溏,解之不净,色黑气臭,小便黄。此为湿热火毒弥漫三焦,深入血络,当清热、凉血、解毒,内服、外用一起配合。内服药处以甘草泻心汤加减:

    炙甘草5克  生甘草10克  黄连10克  黄芩10克  炮姜5克  半夏10克  苦参10克  胡黄连10克  当归10克  诃子10克  玄参15克  玳瑁10克  升麻10克  紫草10克  服10剂

    佐以漱口药方:

    蒲黄15克,五倍子10克,煎15分钟,取汁,兑入人中白10克,每次含漱5分钟,含漱时仰头,使药汁到达咽喉部,每日3、5次。

    配以浸洗药方:

    白及30克  白鲜皮30克  苦参15克  白矾10克  鹤虱10克  蛇床子15克  百部30克  川椒10克  五倍子30克 

    以上药加1000cc水,煎开10分钟,滤汁,乘热坐浴,浸洗阴部,每次半小时左右,日一次。

    滴以胡连药油:

    胡黄连1根约5克,麻油30克,将胡连放在麻油中用小火煎枯,去胡连,取油,加少许冰片搅匀,若加少许熊胆更好。每天用药油滴眼3、4次,也可坐浴浸洗后,涂抹于阴部。

    二诊,治疗10天后,病情大为好转。初服药时,腹痛腹泻,排出大量腥臭黑便,5天后,大便转正常,人感觉轻松,口疮、眼红、阴部溃疡搔痒均有好转。原方去胡黄连,3剂药制为蜜丸,服一月,漱剂、油剂及浸洗剂不变。连续服用3个月后,基本治愈,至今20余年,没有复发。

    组方解读

    用甘草泻心汤治疗口眼生殖器综合症,见载于《金匮要略》第三篇“百合狐惑阴阳毒病”,临床屡有报道,这个病例也曾用过本方,但疗效不显,很可能是没有适当加减和运用综合疗法的优势之故,到找我诊治时,病已由气分开始转入血分,从舌紫暗即可略见一斑,原方力量已嫌不够,故合用《金匮要略》同一篇中的升麻鳖甲汤,取其入血分有解毒的作用。该方治疗“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血”。“阴毒之为病,面色青,身痛如被杖,咽喉痛”。主药升麻轻清升泻,鳖甲滋阴沉降,当归和血,甘草解毒,尚有雄黄、蜀椒解毒,合而解毒透邪,为凉血解毒的祖方。后世医家一般不用雄黄、蜀椒,并以犀角代替鳖甲,与升麻相伍,认为解毒作用更强。如今犀角不可入药,常规以十倍的水牛角代,我则代之以玳瑁。以玳瑁代替犀角,源于俞根初《通俗伤寒论》中的“玳瑁郁金汤”,治疗痰热蒙蔽心包,此方不用犀角,何秀山为之注解说:玳瑁“泻热解毒之功同于犀角”。再加紫草、玄参、胡黄连、生甘草,以加强解毒作用。胡黄连与黄连,均有苦寒清热燥湿的作用,但黄连入气分,胡黄连入血分,能解血分之毒。《本草正义》说:“胡连之用,悉与川连同功,惟沉降之性尤速,故清导下焦湿热,其力愈专,其效较川连为捷”。用胡黄连治疗口疮,出自许公岩先生经验:“胡连汤治口舌生疮,因嗜茶酒,积湿较甚,大便干燥不爽者,用胡连12克、当归10克、甘草12克。胡连服后,里急腹痛甚,故以归草缓解。”《金匮要略》中治疗此病,除了内服甘草泻心汤之外,尚配合苦参洗,雄黄熏,说明综合治疗的重要性,笔者师其意,在两方合用,气血并治的同时,外用药物,漱、洗、滴、搽一齐上阵,才得以取得疗效。

 

    4、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘

    验案举隅--4

    杨某,女,61岁,干部,2009年6月14日初诊:

    病人自述患支气管哮喘30余年,每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作,以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸,不能躺卧,伴咳嗽吐痰。近年来,发作频繁,服氨茶碱和中药方皆无效,须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红,呼吸气粗,胸闷,烦躁,咳嗽痰黄,粘滞于咽喉,为之难受不已,唾出方舒,口渴口苦,小便黄,大便偏干,饮食精神尚可,舌暗红苔黄腻,脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减:

    柴胡15克  半夏10克  枳实10克  黄芩15克  赤芍10  大枣10克  生姜10克  虎杖30克  龙骨30克  牡蛎30克  茯苓15克  牙皂10克  五剂

    2009年6月20日复诊:

    服药后,当晚气喘减轻,未用喷雾剂也能平卧,现活动后仍有些气喘、咳嗽,有少量痰,口干口苦,纳食可,大便通畅,舌暗红苔薄黄,脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减:

    柴胡10克  半夏10克  炙甘草10克  白参10克  枳实15  赤芍10  虎杖15克  黄芩15克  生姜10克  大枣10克  肉桂末3克(冲服)  丹皮10克  桃仁10克  七剂 

    2009年6月29日三诊

    哮喘、咳嗽已经基本消失,倦怠、乏力,腰膝酸软,舌暗红苔薄白,脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸:

    柴胡15克  半夏10克  炙甘草10克  赤芍10克  虎杖10克  黄芩10克  枳实10克  丹皮10克  桃仁10克  茯苓15克  肉桂5克  沉香5克  高丽参10克  蛤蚧1对  紫河车10克  牙皂5克  生姜10克大枣10克  五剂为蜜丸,每天二次,每次10克,一料药大约可以吃两个月

    上方吃了三料约半年后停药,至今未发作

    组方解读

我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘,是在经方大师胡希恕的医案上,当时感到难以理解,一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘,二则因为柴胡的药性是疏达、提升的,而咳喘一类的病需要沉降,认为药证不符。本案哮喘,我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂,效果不显,才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考,小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”,与喘满的病机是相同的,即气机升降失常,《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”,也早有明训,畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘,是没有读到《本经》的原文,更没有理解《伤寒论》制方之妙:乃以柴胡之升达疏畅,与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收,相互配合,达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道,故患者时有粘痰卡住咽喉,必唾出为快,一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤,化痰之力尚嫌不足,故更合用《金匮》皂荚丸,力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓,则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸,兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气,制成蜜丸长期服用,标本兼治,得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄,本案以虎杖代替,虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎,包松年先生认为:“据现代药理研究,虎杖可抑制多种细菌,消除炎症,虎杖甙水解后可生成大黄泻素,有轻泻作用;肺与大肠相表里,取其通腑,解除毒素对脏器的影响,腑气通则肺气降,毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙,具有良好的活血作用,‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成,虎杖通过其活血作用,可改善肺循环及肺纤维化,促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效,可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因,还有一层考虑:大黄必须后下,才有泻热通便的作用,煎药者往往难以精心做到这一点,疗效必然打折扣,而虎杖可以同其他药物同煎,不影响疗效,避免了煎药过程中的麻烦。

 

    5、栝楼薤白半夏汤合苓桂术甘汤、五苓散等治疗糖尿病并发症

    验案举隅--5

    金某,男,56岁,干部,2009年9月17日初诊:

    患者有十多年的糖尿病史,近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早搏”、“脑梗塞”等,长期靠注射胰岛素控制糖尿病,服用常规治疗心血管病的药物。现心悸,胸闷,咳嗽,有痰难以咯出,眼睛朦,视力显著下降,头晕,乏力。纳可,大便溏泻,夜尿频繁,手足发凉,皮肤瘙痒,口不干。察之面色晄白,眼睑微肿,舌淡紫苔白,脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减:

    瓜蒌皮15克  薤白10克  法夏10克  茯神30克  桂枝10克  苍术15克  炙甘草10克  车前子15克  白参10克  丹皮10克  赤芍10克  桃仁10克  泽泻10克  猪苓10克  干姜5克  七剂

     2009年10月5日二诊:

    上方连服十四剂,感觉颇佳,胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹泻、夜尿多均有好转,特别感到眼睛明亮了很多,夜尿仍然频繁,手足凉、皮肤痒、头晕乏力未改善,察之面色已有光泽,眼睑肿消,舌紫苔薄白,脉弦细。拟用上方加减为水丸:

    瓜蒌皮10克  薤白10克  法夏10克  茯神30克  肉桂5克  苍术15克  炙甘草10克  车前子15克  红参10克  丹皮10克  赤芍10克  桃仁10克  泽泻10克  猪苓10克  干姜5克  附子10克  鹿茸5克  海马5克  虫草花10克  三剂,研末,水泛为丸,每天三次,每次6克

    2009年12月25日三诊:

    患者服上方两个月,感觉身体状况改善了许多,各种症状均已减轻,脉舌大致如前,继续吃水丸,以巩固疗效,西药暂时不减。

    组方解读

    本案属于糖尿病中晚期,证候繁多,病情复杂。从整体观察,患者是阳虚有寒,夹有痰饮瘀血,波及到全身上中下焦,故用五首经方合用,应对不同的病机。针对其胸闷、心痛、咳嗽、气短,以栝楼薤白半夏汤宽胸化痰,疏达上焦气机;针对其心悸、头眩、大便溏泻,以苓桂术甘汤、理中汤健脾和胃,温化中焦水湿;针对其夜尿频繁、口不渴、眼睑微肿,以五苓散温阳利水,促进膀胱气化;针对其四肢凉、皮肤痒、舌紫暗,以桂枝茯苓丸通阳活血,改善全身血液运行。由于方、证、病机三者吻合,故一诊即有明显疗效。为了患者长期服用方便,二诊改为水丸,并加附片以及鹿茸、海马、蛹虫草。岳美中先生以鹿茸为末治疗糖尿病的并发症皮肤长疖疮有效;我根据《本草纲目》介绍海马“暖水脏,壮阳道,消瘕块,治疔疮肿毒”的记载,用于糖尿病中晚期并发的肾病、皮肤疖疮;冬虫夏草的草即“蛹虫草” 经多年来的临床实践证实,有保护肾脏和降低肌酐、尿素氮的作用。将这些血肉有情之品加入丸剂中,可以提高经方的疗效。此外,方中苓桂术甘汤加车前子,前辈医家认为有显著的明目效果,在本案糖尿病并发眼病中得到证实,这个信息值得重视。

 

 

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