关于静脉置管常见概念 常用置管静脉 深静脉置管主要是指颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为主。重点介绍锁骨下静脉置管。 适应症 1、监测血流动力学变化(测量中心静脉压) 2、严重创伤,各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人; 3、各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护; 4、需长期输液或接受完全肠外营养的病人; 5、需接受大量快速输血补液病人; 6、外周静脉置管困难。 7、 血液透析。 禁忌症 颈部解剖结构 锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成,全长约 3~4 cm,宽约 1~2 cm,呈轻度向上的弓形结构,与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。 锁骨下静脉因为有结缔组织包绕,即使是血容量不足的患者,锁骨下静脉都很明显,而且锁骨下静脉的行径,位置均较为恒定,起于第一肋的外侧缘,在行径锁骨内侧份后面时,恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间,并借此肌和锁骨下动脉隔开,至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。 以下视频来源于Medicines与Learning 以下视频来源于 Medicines与Learning (锁骨下静穿刺) 锁骨下静脉穿刺位置的选择 锁骨下静脉左右两侧均可选用,而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。 锁骨下静脉穿刺入路的选择 锁骨下入路:由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm,因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺,就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。 改良法依照穿刺针的指向、与冠状面角度、与水平面角度三个指标来共同确定进针方向,更顾及了个体差异的影响,使角度更加准确和精确。 锁骨下静脉穿刺导管的选择 1、导管直径单位:中心静脉导管根据导管外径分为不同的尺寸,以“French”来计量,该单位是对导管周长的描述。“French”系统是以圆周率为基础的,圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管的“French”尺寸除以圆周率,即可得到导管的直径。 2、静脉置管分类: 无隧道式(nontunneled)指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 (无隧道无涤纶套导管或称临时性中心静脉导管) 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周,如果预计需要留置4周以上,应当采用带隧道带涤纶套导管;股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周,长期卧床患者可以延长至2~4周。 隧道式(tunneled)指导管前端在上腔静脉,后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 (带隧道带涤纶套导管或称长期性中心静脉导管) 带隧道带涤纶套导管在导管上设计有一个涤纶套(cuff),导管置入后,cuff位于皮下组织内,距离导管出口约1-2cm,经过4-6周后。 3、导管的结构 5、导管长度:置管深度右侧13~15 cm,左侧15~17 cm,以能进入上腔静脉为宜。 6、开孔数目:单孔的导管通常用来快速补液,适用于快速液体复苏的患者;多孔的导管功能更多,可以在液体复苏的同时保证其他用途,在多脏衰的患者中比较适用。对于危重病人初始液体复苏来说,选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。 穿刺步骤 1.站位 以全麻下右侧颈内静脉穿刺为例(由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤,不建议左侧穿刺,除非是紧急抢救生命的情况)病人平卧,头部左倾30~45度,右肩部垫5~10cm厚小薄垫子(使头部最高点在胸部最高点水平面以下),站于病人头侧,面部正对病人双脚尖中点。 2.摆操作台 以右势手为例,将穿刺台放在病人头部右侧位置;将穿刺包放在穿刺台上(注意此时不打开包,刷手后,由护理同事帮忙打开)。 3.血管定位 徒手定位:找到动脉走行位置,在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方(尾侧)1cm处、动脉外侧1mm(毫米)处为进针点。 戴手套定位:重复徒手定位,这步是非必要步骤(有些时候,戴手套后如遇到血压低的情况,可能摸不清动脉,重在之前的徒手定位,建议用记号笔标记穿刺点)。 方向:右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45°、与冠状面接近平行,或稍向前与冠状面成15°,经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针,进针深度控制在3cm以内,进针方向与经典描述一致。 4.刷手、穿手术衣 按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。 5.摆盘 打开穿刺包外包装(以一次性中心静脉穿刺包为例); 操作者徒手打开内包装、戴手套; 将消毒用物放在操作者视角的无菌操作台右侧;将穿刺针等放在无菌操作台左侧;将针线放在中间区域。 6.消毒 按照标准消毒范围,深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12cm。三个穿刺点连在一起的消毒范围:颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床;上至下颌角耳垂区域;右肩至肩峰;右锁骨下12cm。 7.准备穿刺针和检查导管 由护理同事帮忙将生理盐水或者肝素水倒入相应的小格内; 探测用的5ml注射器抽取上述液体冲洗导管; 探测用的5ml注射器抽取上述液体2ml备用; 连接好穿刺针和专用穿刺注射器,并抽取上述液体2ml备用; 8、麻醉+穿刺 9. 置入导丝 测压确认穿刺针位置正确后沿穿刺针送入导丝,确保导丝送入无明显阻力、十分顺畅后拔出穿刺针。 10.退出穿刺针 右手捏紧导丝,保持导丝与病人相对固定,并给导丝一个向前的力量,但是不向前进; 左手食指抵住穿刺针眼附近皮肤,其余手指退出穿刺针即可。 用一块纱布压在(盖在穿刺点,防止流血) 这一步的要点是,保持导丝相对病人不动,勿深,勿浅。 11.阔皮 将阔皮器沿导丝推至病人皮肤后,左手固定导丝,右手捏紧阔皮器沿穿刺角度推进1~2CM后退出。 这一步的要点是,保持导丝相对病人不动,勿深,勿浅。阔皮器进入皮肤过程需要转一定角度,边转边进,一般阔皮器转60°~90°即可到达目标,这一步迅速完成,避免浪费时间。 用一块纱布压在穿刺点,防止流血。 12.置入导管 将导管沿导丝推至病人皮肤后,左手固定导丝,右手捏紧导管沿穿刺角度推进。 置管深度:标准身高的男13~15cm,女12~14cm,小儿5~8cm 置管到达目标深度后,退出导丝(将导丝后端送回导丝壳,与置入导丝过程相反操作即可) 这一步的要点是,动作要快,置管完成后,尽快封闭导管后端(避免空气进入或者流血)。 13.固定导管 安装卡扣后(我们一般称为“小飞机”),将卡扣相应位置皮肤固定缝一针在卡扣上即可。 这一步需要注意导管尾端合理放置,防止自行脱出。 并发症 1.损伤心脏:严重者可出现心脏压塞这主要由于插入导管过深所致,引起右心房穿孔,一旦发生,几乎很难抢救。而心脏压塞则由于导管插入心包腔,引起心包积液,产生致命的心脏压塞。心脏压塞的主要临床表现包括,患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张,同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。 2.气胸、血胸或血气胸:主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低,应考虑发生气胸的可能,必要时可通过胸片明确诊断,并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖,发生局限性气胸,患者可无临床症状,肺上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气,则有可能引起张力性气胸,导致严重后果。 |
|
来自: 新用户12135959 > 《深静脉穿刺》