|
先看报告单（局部）
血栓四项这个检验项目是最近几年才慢慢开展的，虽然这个项目只有四个，但是要把他们说清楚还是很难的（没有明确的诊断标准，每一个项目的意义都是一直在拓展；开展的单位比较少、开展的时间也较短，临床的实战经验和实战经验总结出的理论经验不足），本文仅在解释报告层面上对这几个项目做一个简单解释，后续案例分析时候会对其神奇的应用作进一步的说明。 第一部分：这四个检验项目都是什么（着重说一下基础，也是为后续分析打好理论基石）？ 先看一下出凝血途径（简图，仅包括我们需要的部分，出凝血的那个经典图形是需要刻在脑海的）
1.1血栓调节蛋白（TM）：按照细胞模式上所示，血液凝固的开始是内皮细胞受损，组织因子释放引起外源凝血途径激活，然后内源凝血途径放大，最后形成纤维蛋白凝块。
那么根据如上的理论，如果可以找到一个提示内皮损伤的指标，那么就可以在启动凝血以前，就有预判到是不是可能出现血栓，那么对于临床的干预是不是就把治疗窗提前了呢，在凝血中TM就可以充当一个这样的角色，作为内皮损伤的标志物之一。 1.2凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）：凝血酶的生成是凝血途径的一个关键酶，它主要作用于纤维蛋白原使之形成纤维蛋白，进而导致血液凝固、血栓的形成，那么我们可以想象到，如果可以测定凝血酶的话就可以很直观的知道是不是凝血系统已经启动，我们就可以去预防血栓形成了，但是凝血酶很难检测到（半衰期较短，几秒钟而言，会很快被血液中的抗凝物质中和），那么我们就换一个思维去测定一下凝血酶与抗凝血酶1:1所形成的复合物（相对稳定，适合检验，并且还有相应检测方法），那么其检测的复合物TAT就可以体现凝血酶对多少，所以说TAT升高，可以证明凝血酶合成增多，凝血系统被激活，是凝血系统被激活的直接标志物，提示血栓的倾向。
1.3纤溶酶抗纤溶酶复合物（PIC）：纤溶酶的生成是纤溶途径的一个关键酶，其主要作用是溶解纤维蛋白（原），从而使得血液凝块溶解。如纤溶酶大量生成是就会引起纤溶系统亢进，纤维蛋白（原）降解过度，使得无法控制出血，对患者的生命安全会有危险，所有我们需要对患者的纤溶系统就行监控，理论上我们去检测纤溶酶能直接判断是不是启动了纤溶系统，和凝血酶一样，活化的纤溶酶半衰期极短，体内无法直接测到，而纤溶酶可以和α2纤溶酶抑制剂1:1形成复合物PIC就可以测得到了，所有PIC是体内纤溶活性的直接标志物。 1.4组织性纤溶酶原激活剂-抑制剂-复合物（tPAI-C）: 纤维蛋白形成后纤溶系统会激活，形成组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）,进一步把纤溶酶原转化为纤溶酶，从而降解形成D二聚体和FDP；PAI-1是t-PA的生理性抑制剂，二者1：1结合形成复合物t-PAI-C，理论上t-PAI-C水平与t-PA浓度及血管内皮损伤呈正相关，但是在临床研究中代表内皮损伤不是绝对的，有学者提出问题是：这个复合物代表的是t-PA的活性还是代表PAI-1的活性，其研究表明其代表PAI-1的可能性更大。 司南说：血栓（前）四项，字面上理解就是血栓出现堵住血管以前提示血凝异常现象的几个项目。按照其原理我们可知这四个项目提供了传统意义的凝血项目判断点（凝血五项+DD+FDP+AT）以外的另外的四个判断点，TM的出现可提示内皮损伤，内皮的损伤就可能引起凝血的启动，TAT代表了凝血酶的出现，凝血酶的出现就说明凝血系统处于激活的一个状态，这个状态意味着可能会出现血栓的情况，PIC的出现说明纤溶酶的出现，纤溶酶的出现就意味着纤溶系统的激活，tPAI-C比较特殊一点，如果按照研究所示，其代表PAI-1的增加。那么这四个项目就给了我们判断凝血异常的四个点，其中还有提示凝血激活和纤溶激活的两个重要点位，那么我们对血栓与止血的状态的判断就又多了四个有利的利器。把凝血项目的意义用凝血项目所提示的状态来代替，也许对凝血整体的理解会更加符合患者身体的真实的情况。 第二部分：血栓（前）四项的基本临床意义如何？ 仔细看前文，我们对这几个项目的来源大致上有了一个了解，那么其临床意义或者说临床应用也就有所掌握。看一个网络上下载的汇总表
司南说：对于任何一个项目，都不要去死背其临床意义和应用价值，那些基本上都是考试用的，现实中没有多少患者是按照书本上的知识去生病的，掌握基本的理论（生理代谢过程、检测的基本原理等），然后去用临床的综合思维去推断患者真实的状态，也许是你记忆一个项目或一个方法的有效方法。看这四个项目，TAT凝血启动，PIC纤溶启动，TM内皮受损、t-PAI-C可代表PAI-1的水平。简单的推论我们就有了，TAT显著增高高于PIC的增高，可能的原因是凝血的启动和正在进行，提示血栓的可能，反过来就是纤溶亢进的可能。当然我们还有其他的项目去评估其他的过程，比如PT、APTT、TT、Fg、DD、FDP、AT、TEG等等，每一个代表一个过程或者一个状态，那么我们对患者整体状态就有所判断了。从简单到复杂，从常见到罕见。本案例中TAT的升高要高于PIC的，推断是凝血启动为主，凝血启动带动纤溶启动的可能，后续整理案例时会加上后续情况。 第三部分：血栓（前）四项的临床应用 血栓（前）四项的应用说起来就是十分复杂了，而且研究的学者们日益更新这个知识，因此在这里只能简单的说几个常用的应用。 3.1卒中：推荐: TAT、PIC、DD、FDP，监测溶栓治疗，评估患者凝血变化、溶栓疗效及出血或再栓风险，调整药物剂量。建议溶栓前测一次作为基线 ， 溶栓后 24 h检测1次，连续2-3日。 3.2DIC：血栓四项检测（特别是TAT和PIC）有助于DIC的分型。对于DIC的早期诊断，D-二聚体升高监测DIC往往已经到了DIC病程的中后期。因此建议疑似DIC时需要至少检测TAT和PIC＋DD+FDP。 3.3VTE：TAT能及时灵敏的反应深静脉血栓形成。对于术后、产后、骨折患者，长期卧床，密切关注深静脉血栓形成。建议ICU或住院期间，10日测3次，推荐 TAT、PIC、TM、 t-PAI-C、DD、FDP项目。
第四部分：标本采集注意事项？ 血栓前四项和普通凝血没有什么太大区别，还是静脉血/蓝帽真空抗凝管（3.2%柠檬酸钠），采血量1.8ml/2.7ml（根据各个医院采血管确定）。 需要注意的是 4.1空腹或餐后3-4小时进行采血。 4.2采血后轻轻颠倒混匀5-10次，禁止剧烈摇晃采血管；抽血量要求绝对准确。不要拍打患者手臂进行采血，止血带不应扎得太紧，时间最好不超过2min，采血应顺利，以防激活凝血反应。 4.3溶血、血液凝固的血样均严重影响结果，不能用于检测。 4.4标本采集后尽快送到检验科进行检验，标本进入检验科后应尽快分离（是不是标本采集后马上就进行离心分离，或者说气动物流的凝血标本送达检验科就直接进行分离，这两个问题有时候都有困扰，有学者指出这个矛盾，一个认为需要尽快出结果需要尽快分离，一个认为是凝血在采集或者标本剧烈运动后可能被可逆的激活，需要静置15min后进行离心操作），然后尽快上机检验。其中离心的时间和转速对凝血检验有着十分重要的操作，所有没有前处理系统的单位需要严格遵守标本采集和离心规则进行操作（目前建议1500g×15min）。 总结：作为一个新的项目组合，随着研究的进展必然会在各个领域中都有长足的发展，作为一个凝血人，我们更要与时俱进多多关注前沿，让自己知识和见解跟得上这个信息爆炸的时代。 |
|
|
