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钾是机体重要的矿物质之一.体内钾总含量的98%存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液中的钾含量仅是总量的2%,但却十分重要。正常血钾浓度为3.5~5.5mmo/L。 钾有许多重要的生理功能:参与、维持细胞的正常代谢,维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌正常功能等。钾的代谢异常有低钾血症(hyokalemnia)和高钾血症( hyperkalemia) ,以前者为常见。 (一)低钾血症血钾浓度低于3.5mmo/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有: ①长期进食不足; ②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多使肾排出钾过多; ③补液病人长期接受不含钾盐的液体.或静脉营养液中钾盐补充不足; ④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失; ⑤钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性、呼吸性碱中毒者。 临床表现 最早的临床表现是肌无力,先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低,QT间期延长和U波。但并非每个病人都有心电图改变,故不应单凭心电图异常来诊断低钾血症。低钾血症的临床表现有时可以很不明显,特别是当病人伴有严重的细胞外液减少时。这时的临床表现主要是缺水、缺钠所致的症状。但当缺水被纠正之后，由于钾浓度被进一步稀释，此时即会出现低钾血症之症状，此外,低钾血症可致代谢性碱中毒.这是由于一方面K*由细胞内移出,与Na* .H*的交换增加(每移出3个K*,即有2个Na*和1个H*移入细胞内)。使细胞外液的H*浓度降低;另一方面.远曲肾小管Na"、K*交换减少,Na*.H交换增加,使排H增多.这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时.尿却呈酸性,即反常性酸性尿 诊断 根据病史和临床表现即可作低钾血症的诊断。血钾浓度低于3.5mmol/I.有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。 治疗 通过积极处理造成低钾血症的病因.较易纠正低钾血症，临床上判断缺钾的程度很难。虽有根据血清钾测定结果来计算补钾量的方法.但其实用价值很小通常是采取分次补钾,边治疗边观察的方法。外科的低钾血症者常无法口1服钾剂，都需经静脉补给补钾量可参考血钾浓度降低程度,每天补钾40 ~ 80mmol不等。以每 克氯化钾相等于13. 4mmol钾计算,约每天补氯化钾3~6g。少数低钾血症病人，上述补钾量往往无法纠I正低钾血症.需要增加补充的钾量,每天可能高达100~200mmol。静脉补充钾有浓度及速度的限制.每升输液中含钾最不宜超过40mmol(相当于氣化钾3g),溶液应缓慢滴注.输人钾量应控制在20mmol/h以下因为细胞外液的钾总量仅60mmol,如果含钾溶液输人过快.血清钾浓度可能短期内增高许多.将有致命的危险。如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液,尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。临床上常用的钾制剂是10%氯化钾,这种制剂除能补钾外、还有其他作用。如上所述,低钾血症常伴有细胞外液的碱中毒,在补氯化钾后，一起输入的Cl-则有助于减轻碱中毒。此外,氧缺乏还会影响肾的保钾能力，所以输注氯化钾，不仅补充了K*，还可增强肾的保钾作用，有利于低钾血症的治疗。由于补钾量是分次给予.因此要完成纠正体内的缺钾,常需连续3 ~5天的治疗。 (二)高钾血症 血钾浓度超过5. 5mmol/L即为高钾血症。常见的原因为: ①进入体内(或血液内)的钾量太多,如口服或静脉输入氯化钾,使用含钾药物,以及大量输入保存期较久的库存血等; ②肾排钾功能减退,如急性及慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等;盐皮质激素不足等; ③细胞内钾的移出.如溶血.组织损伤(如挤压综合征),以及酸中毒等。 临床表现 高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊.感觉异常和肢体软弱无力等。 严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白.发冷.青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高钾血症可致心搏骤停。高钾血症,特别是血钾浓度超过7mmol/L,都会有心电图的异常变化。早期改变为T波高而尖,P波波幅下降,随后出现QRS增宽。 诊断 有引起高钾血症原因的病人，当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症之可能。应立即作血钾浓度测定,血钾超过5.5mmol/L即可确诊。心电图有辅助诊断价值。 治疗 高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险,因此--经诊断,应予积极治疗。首先应立即停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度,可采取下列几项措施: (1)促使K"转人细胞内: ①输注碳酸氢钠溶液:先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~100ml,再继续静脉滴注100-200ml。这种高滲性碱性溶液输入后可使血容量增加,不仅可使血清K*得到稀释,降低血钾浓度，又能使K*移人细胞内或由尿排出。同时，还有助于酸中毒的治疗。注入的Na*可使肾远曲小管的Na'、K*交换增加,使K'从尿中排出; ②输注葡萄糖溶液及胰岛素:用25%葡萄糖溶液100 ~ 200ml,每5g糖加入胰岛素1U,静脉滴注。可使K*转入细胞内从而暂时降低血钾浓度。必要时.可以每3~4小时重复用药; ③对于肾功能不全，不能输液过多者,可用10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠溶液50ml+25%葡萄糖溶液400ml.加入胰岛素20U.作24小时缓慢静脉滴入。 (2)阳离子交换树脂的应用:可口服，每次15g,每日4次。可从消化道带走钾离子排出。为防止便秘.粪块堵塞,可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。 (3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种,用于上述治疗仍无法降低血钾浓度或者严重高钾血症病人。钙与钾有对抗作用.静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml能缓解K*对心肌的毒性作用.以对抗心律失常。此法可重复使用。 |
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来自： 内科博士符医生 > 《外科病人的体液和酸碱失调》
