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为了保障手术病人在围术期的安全,增强病人对手术和麻醉的耐受能力,避免或减少围术期的并发症,应认真做好麻醉前病情评估和准备工作。
一、麻醉前病情评估 手术是治疗外科疾病的有效方法,但手术引起的创伤和失血可使病人的生理功能处于应激状态;各种麻醉方法和药物对病人的生理功能都有一定的影响;外科疾病本身所引起的病理生理改变,以及并存的非外科疾病所导致的器官功能改变,都是围术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致, 复杂的手术可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂,但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来更多的困难。 为了提高麻醉的安全性.麻醉前应仔细阅读病历,详细了解临床诊断、病史记录及相关检查。访视病人时,应询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及目前的药物治疗情况,了解平时的体力活动能力及目前的变化。重点检查项目包括生命体征,心肺及呼吸道,脊柱及神经系统;并对并存疾病的严重程度进行评估。根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估。美国麻醉医师协会(ASA)将手术前的病人情况分为6级，对病情的判断有重要参考价值(表6-1)。一般认为,I一II 级病人对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小; III级病人的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力减弱,风险性较大,如术前准备充分，尚能耐受麻醉;IV级病人因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大。即使术前准备充分,围术期的死亡率仍很高; V级者为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术。 围术期的死亡率与ASA分级的关系密切(表6-1)。对围术期心搏骤停和ASA分级的分析表明.大多数围术期心搏骤停病例发生在III~ IV级病人,其复苏后存活率为48% ;发生于I ~ II级者约占心搏骤停总数的25%.复苏后存活率为70%,说明病情越重,发生心搏骤停的可能性越大，死亡率也越高。
二、麻醉前准备事项 (一)纠正或改善病理生理状态营养不良可导致血浆清蛋白降低、贫血、血容量不足以及某些维生素缺乏,使病人耐受麻醉、手术创伤及失血的能力降低。因此,术前应改善营养不良状态,一般要求血红蛋白≥80g/L,血浆清蛋白≥30g/L,并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 手术病人常合并内科疾病,尤其是冠心病、糖尿病、高血压病等,麻醉医师应充分认识其病理生理改变,对其严重程度作出正确评价,必要时请内科专家协助诊治。合并心脏病者,应重视改善心脏功能。凡有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者,应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄类药物维持治疗者,建议手术当天停药。长期服用β受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者,围术期应继续用药,包括手术当天;因为长期用药可引起β受体上调，停药会诱发高血压、心动过速、心肌缺血等。合并高血压者,应经过内科系统治疗以控制血压稳定,最好控制在正常范围,收缩压低于180mmHg舒张压低于100mmHg较为安全。在选择抗高血压药时,应避免用中枢性降,压药或酶抑制剂,以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。合并呼吸系统疾病者,建议术前检查肺功能、动脉血气分析或肺X线片;吸烟者最好停止吸烟至少2周,并进行呼吸功能训练;行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰;有急慢性肺部感染者应用有效抗生素治疗以控制感染。合并糖尿病者,择期手术前应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于(++),尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素以消除酮体纠正酸中毒后再行手术;如需立即手术者,虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒,但麻醉的风险性明显增加。 (二)心理方面的准备 手术是一种有创伤性治疗方法，麻醉对病人来讲则更加陌生。因此,病人于术前难免紧张和焦虑,甚至有恐惧感。这种心理状态对生理可有不同程度的扰乱,并在整个围术期产生明显影响。因此,在访视病人时,应以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心情;耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解.信任和合作对于过度紧张而难以自控者,应配合药物治疗。有心理障碍者,应请心理学专家协助处理。 (三)胃肠道的准备 择期手术前应常规排空胃,以避免围术期间发生胃内容的反流呕吐或误吸,及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。正常胃排空时间为4-6小时.但恐惧，焦虑等情绪改变及严重创伤后可使胃排空显著减慢。一般认为,择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前都应禁食易消化固体食物或非人类乳至少6小时;而禁食油炸食物.富含脂肪或肉类食物至少8小时;如果对以上食物摄入量过多，胃排空时间可延长,应适当延长禁食时间。新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，易消化固体食物非人类乳或婴儿配方至少6小时。所有年龄病人术前2小时可饮清水,包括饮用水、果汁(无果肉)、苏打饮料、清茶.纯咖啡,但不包括乙醇饮料。急症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃而又需立即手术者,无论选择全麻，还是区域阻滞或椎管内麻醉,都有发生呕吐和误吸的危险。选用全麻时,可考虑行清醒气管内插管,有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。 (四)麻醉设备、用具及药品的准备 为了使麻醉和手术能安全顺利地进行,防止任何意外事件的发生,麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用具及药品进行准备和检查。无论实施何种麻醉,都必须准备麻醉机、急救设备和药品。麻醉期间除必须监测病人的生命体征,如血压、心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)外,还应根据病情和条件,选择适当的监测项目,如呼气末二氧化碳分压(PgtCO2) .直接动脉血压、中心静脉压(CVP)、体温等。在麻醉实施前,应再一次检查和核对已准备好的设备，用具和药品等;对病人的姓名.性别、科室、拟行手术等信息也要再一次核对。术中所用药品,必须经过核对后方可使用。 (五)知情同意在手术前,应向病人和(或)其家属说明将采取的麻醉方式、围术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等,并签署麻醉知情同意书。 三、麻醉前用药 (一)目的 麻醉前用药( premedication)的目的在于: ①消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪; 增强全身麻醉药的效果,减少全麻药的副作用;对不良刺激可产生遗忘作用。 ②提高病人的痛阈,缓和(或)解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。 ③抑制呼吸道腺体的分泌功能,减少唾液分泌，以防发生误吸。 ④消除因手术或麻醉引起的不良反射,特别是迷走神经反射,抑制交感神经兴奋以维持血流动力学的稳定。 (二)药物选择麻 醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。一般来说，全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛者加用麻醉性镇痛药。腰麻病人以镇静药为主,硬膜外麻醉者可酌情给予镇痛药。冠心病及高血压病人的镇静药剂量可适当增加;而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者,镇静及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东茛菪碱为宜。一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者,对催眠镇静药及镇痛药都较敏感,用药量应减少;而年轻体壮或甲亢病人,用药量应酌增。麻醉前用药一般在麻醉前30~60分钟肌内注射。精神紧张者,可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药，以消除病人的紧张情绪。 (三)常用药物见表6-2。
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