【APTA】膝半月板损伤 康复指南(顶级循证依据)

循证来源1：2021年Van等人在医学三区 骨科Q1区杂志《Acta Orthop》发表了《Dutch Guideline on Knee Arthroscopy Part 1, the meniscus: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association.》一文，旨在指导半月板损伤相关医疗人员实施有效干预。

循证来源2：2018年Paul等人在医学三区 康复医学Q1区杂志《J Orthop Sports Phys The》发表了《Knee Pain and Mobility Impairments: Meniscal and Articular Cartilage Lesions Revision 2018 Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning,Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association.》一文，旨在指导半月板损伤的物理治疗及患者管理。

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文章导读：

• 01 文献证据质量

• 02 半月板解剖结构：①位置&形态 ②血供 ③神经支配

• 03 半月板生物力学 & 功能：①承载负荷 ②吸收冲击力 & 关节稳定 ③关节润滑营养 & 本体感觉
  

• 04 半月损伤风险因素 & 损伤类型：①风险因素 ②损伤类型

• 05 诊断：①医学筛查 ②损伤诊断 ③激惹性判断 ④选择处置方法

• 06 干预方法：①疗效评估指标 ②保守治疗 ③手术治疗 

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01 文献证据质量

文献1（Dutch Guideline）

Van的文章，从研究类型来看，属Guideline指南类文章，通过严谨全面的系统性综述（Systematic review），整合专家思辨及半月板损伤患者主要问题完成。兼顾科学循证 & 临床应用，其证据等级为Level 1水平，为半月板损伤康复的顶级指导方案。

从发表情况来看，发表于Q1区杂志，且为近3年内发表，文章严谨性及证据新鲜度均有基本保障。

从成文严谨度来看，对标Guideline类文章证据等级评判13条（由美国南加州大学教授主编书籍），所有问题均详细阐明，成文严谨，结论可信。

文献2（APTA Guideline）

Paul的文章，从研究类型来看，属Guideline指南类文章，通过严谨全面的系统性综述（Systematic review），整合专家思辨、患者及外部利益群体反馈完成。兼顾科学循证 & 临床应用，其证据等级为Level 1水平，为半月板损伤康复的顶级指导方案。

从发表情况来看，发表于Q1区杂志，且为近5年内发表，文章严谨性及证据新鲜度均有基本保障。

从成文严谨度来看，对标Guideline类文章证据等级评判13条（由美国南加州大学教授主编书籍），所有问题均详细阐明，成文严谨，结论可信。

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02 半月板解剖结构

①位置及形态 

Q2-1：临床膝周韧带损伤常伴半月板损伤，且其前后角损伤几率更高，是否与半月板的解剖位置及形态有关？

A1：半月板位于膝关节，一般可覆盖1/2至2/3的胫骨平台面，其外缘较厚隆起且与关节囊相连，内缘薄而凹陷；内侧半月板前角常附着于胫骨髁间区，后角附着于PCL韧带止点前侧；外侧半月板前角附着于髁间区前侧ACL止点后外侧，后角附着于PCL止点与内侧半月板后角之间。

A2：内侧半月板后角较前角更宽，后角前后向较左右向更宽；外侧半月板较内侧更小，几乎呈圆形，移动性更强，同时与腘肌腱相连。

②血供 

Q2-2：血管分布影响着组织恢复可能性及手术方法选择，那么半月板血供情况如何呢？

A1：膝关节内外侧半月板由膝周动静脉供血，其外缘存在血管供给，且前角及后角处更丰富，但体部（内侧1/3处）无血供。

③神经支配 

Q2-3：神经支配影响了组织感觉感受及运动功能，半月板的神经细胞分布如何？

A1：半月板神经支配良好，在外缘常与血管伴行分布，且前后角处神经组织更丰富，但中间及内侧1/3部无神经走行。

A2：外侧半月板前角存在Ⅱ型感受器，能够感知关节加速及减速情况，为膝关节反馈本体感觉。

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03 半月板生物力学 & 功能

①承载负荷 

Q3-1：组织的生物力学及功能与损伤模式、部位和康复策略紧密相关，半月板是怎样的呢？

A1：半月板最主要的功能就是承载负荷；伸膝位承受一半以上的身体负荷，屈膝位承重占到90%；站立位，几乎承载全部膝关节负荷；行走时，外侧半月板承重更多；上台阶时，内侧半月板后角受力更大。

②吸收冲击力 & 关节稳定

A2：半月板具有吸收冲击及稳定关节的作用；由于半月板组织含水，具有流动缓冲性质；稳定关节方面，外侧半月板有助于膝关节屈曲内旋位的关节稳定，且在轴移运动中辅助关节，而内侧半月板后角有助于防止胫骨前移。

③关节润滑营养 & 本体感觉

A3：半月板具有滋养润滑关节及提供本体感觉功能；半月板的微管系统与滑囊腔相通，其受压时可以推动滑囊液流入关节内滋养软骨；半月板前后角存在机械感受器，为膝关节提供本体感觉信息反馈。

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04 半月损伤风险因素 & 损伤类型：

①风险因素

Q4-1：半月板的损伤风险因素有哪些？

A1：退行性半月板损伤与年龄及负荷积累更相关，急性半月板损伤与高强度运动更相关；内侧半月板后角损伤则与年龄、女性、大BMI、膝外翻角及运动水平相关。

②损伤类型

Q4-2：半月板损伤分为哪些类型？

A1：分为垂直纵向型、径向横向型、水平卵裂型、复合体退行性型和Bucket-handle型撕裂；不同类型的损伤常见人群年龄不同，恢复可能性也有所差异。

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05 诊断

①医学筛查

Q5-1：如何确诊半月板损伤？

A1：应先进行医学筛查（排查非物理治疗主导问题），再进行诊断性测试，随后判断疼痛激惹性，再根据锁膝情况定制恢复计划。

A2：医学筛查包括排除肿瘤、感染、骨折、慢性疾病及心理状态不良等其他非物理治疗主导性疾病。

Ottawa Knee Rule & TSK Scale

②损伤诊断

Q5-2：半月板损伤的常见主诉及临床诊断性测试有哪些？

A2：最常见主诉包括扭转性伤、膝关节卡锁感、损伤时撕裂感、延长性肿胀及关节末端位疼痛；临床诊断性测试包括McMurray、关节线压痛及Thessaly test。

膝关节“锁感”

'Locked' knee定义为损伤后无法被动伸直膝关节；一般由于关节内结构紊乱使膝关节固定在屈膝位，无法达成全范围的伸膝活动，且伴随疼痛。

McMurray's maneuver

关节线压痛

Thessaly test

③激惹性判断

Q3：如何判断半月板损伤的激惹性？

A3：激惹性用于反应组织应对物理压力/刺激的能力，与当下的身体状态、损伤程度及炎症情况相关；根据组织激惹性不同，帮助确定与当下组织状态和恢复目标相匹配的最佳治疗方法、频率、强度及持续时间。

④选择处置方法

Q3：确诊/怀疑单纯半月板损伤后该怎么做？

A3：确诊半月板损伤后，①若膝关节紧锁，则应于损伤后2周内进行关节镜检查；②关节未紧锁，且无膝关节卡顿，则采取为期3个月的观望策略；③关节未紧锁，但存在膝关节卡顿，且年龄小于50岁，则进行MRI检查（排除其他严重损伤），然后采取为期3个月的观望策略；④关节未紧锁，但存在膝关节卡顿，且年龄50岁或以上，则进行站立屈膝位的X线检查（排除非半月板病理），然后采取为期3个月的观望策略。

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06 干预方法

①疗效评估指标

Q6-1：确诊半月板损伤后，在损伤、功能及参与层面应评估哪些指标？

A1：损伤层面应评估疼痛、膝关节肿胀、主被动关节活动度、股四头肌最大等长或等速肌力、McMurray test及关节线压痛检查；功能层面应选择性评估台阶测试、站起行走测试、6分钟步行测试及单腿跳跃测试；功能及参与层面应选择性评估IKDC、KOOS、TSK、Marx活动等级量表、KQol-26、SF-36或EW-5D。

损伤层面

疼痛评估

半月板损伤评估疼痛时，应包括休息时疼痛（当前疼痛水平）、疼痛最轻的程度（近24小时内最低疼痛水平）、疼痛最严重的程度（24小时内最高疼痛水平）、进行最激烈的活动时疼痛水平、负重膝过伸时的疼痛、被动最大屈膝位的疼痛及关节线处压痛程度。

膝关节肿胀评估-Modified stroke test

功能层面

台阶测试（Stair-climb test）

站起行走测试（Timed up-and-go test）

6分钟步行测试（6-minute walk test）

单腿跳跃测试

功能及参与层面

IKDC

KOOS

②保守治疗

Q6-2：半月板的保守治疗方式包括哪些？

A1：采取观望策略3个月后，如仍有疼痛或功能障碍，可以进行注射、非甾体类抗炎药及物理治疗，疗效再评估后决策下一步干预计划。

A2：半月板修复/切除术后物理治疗包括早期渐进性活动度恢复、渐进性负重、渐进性重返日常活动及运动等；半月板保守康复方案主要包括观望策略后的活动度、功能恢复及重返运动训练。

功能性训练（3次/周、4个月）

物理治疗具体方案（16次、8周）

③手术治疗

Q6-3：半月板损伤后何时选择手术治疗？

A1：半月板手术主要包括摘除、修复及异体半月板移植；患者急性损伤后膝关节紧锁且怀疑半月板损伤时，应进行关节镜检查；如果可以，更推荐半月板修复及观望策略代替半月板摘除术。

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 写在最后 

轻度半月板损伤在运动人群中并不少见，正确的认知、损伤后运动强度及疼痛的管理、平稳度过观望策略的3个月和科学合理的渐进性重返运动训练，是降低运动恐惧、焦虑心理，重新恢复以往运动表现、达到以往运动强度的捷径之路。

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参考文献

1. Dutch Guideline on Knee Arthroscopy Part 1, the meniscus: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association.

DOI：10.1080/17453674.2020.1850086

2. Knee Pain and Mobility Impairments: Meniscal and Articular Cartilage Lesions Revision 2018 Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning,Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association.

DOI：10.2519/jospt.2018.0301

3. The human meniscus: a review of anatomy, function, injury, and advances in treatment.

DOI：10.1002/ca.22456  

4. The Vascular and Nerve Supply of the Human Meniscus.

DOI: 10.1016/s0749-8063(85)80080-3

5. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis.

10.1007/s00330-020-06804-x

6. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests.

DOI: 10.1053/apmr.2003.50026

7. The Thessaly test for detection of meniscal tears: validation of a new physical examination technique for primary care medicine.

DOI：10.1097/JSM.0b013e31818f1689

8. Interrater reliability of a clinical scale to assess knee joint effusion

DOI: 10.2519/jospt.2009.3143

9. Measures of physical performance assessments: Self-Paced Walk Test (SPWT), Stair Climb Test (SCT), Six-Minute Walk Test (6MWT), Chair Stand Test (CST), Timed Up & Go (TUG), Sock Test, Lift and Carry Test (LCT), and Car Task.

DOI：10.1002/acr.20538

10. Effects of functional exercise training on performance and muscle strength after meniscectomy: a randomized trial.

DOI：10.1111/j.1600-0838.2008.00794.x

11. Effect of Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy in People With Degenerative Meniscal Tears: Five-Year Follow-up of the ESCAPE Randomized Clinical Trial.

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.20394