早读 | 夜间高血压的降压药物选用细节

夜间高血压通常指夜间的血压升高，多表现为日间-夜间持续性高血压，部分为单纯夜间高血压。单纯夜间高血压指夜间平均收缩压/舒张压≥120/70mmHg，但白天收缩压/舒张压＜135/85mmHg（日间血压未达到高血压标准），与高盐膳食、盐敏感、老年、男性、睡眠障碍、夜间睡眠时间不足或频繁起夜、睡眠环境温度过高（如夏季）、饮酒习惯、体重指数较高、血胆固醇和血糖水平增高、夜间脉搏增快、焦虑抑郁和认知功能障碍等有关，多见于老年人、慢性肾脏病（CKD）、脑血管病或外周动脉疾病、糖尿病、慢性心衰、睡眠障碍或自主神经功能紊乱、慢性肾功能不全、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及伴有焦虑抑郁情绪等人群。

夜间高血压可显著增加心血管风险，致靶器官损害，能独立预测心血管死亡及总死亡，与心肌肥厚、脉搏波传导速度增快、心肾事件风险增加、颈动脉内膜中层厚度增加等密切有关，其发病原因与神经体液调节改变、夜间异常交感神经激活、循环容量负荷增加、相关。

夜间高血压可分为杓型（夜间较日间血压平均下降10-20%）、反杓型（夜间高于日间血压）、非杓型（夜间血压下降＜10%）高血压等。单纯夜间高血压多为非杓型血压，也可见反杓型、杓型血压。高血压合并糖尿病、CKD，老年高血压，伴OSAS或肥胖的高血压者等多见非杓型、反杓型血压。夜间高血压降压治疗建议优选有控制夜间血压优势的长效药物或联合用药。

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常用降压药物在夜间高血压中的选用

目前常用降压药物主要是钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂，建议选用长效降压药物足量使用，其1次/d、24h持续降压、谷峰比值大于50%，或2种及以上降压药物联用以实现白天、夜间及24h控制血压。避免联用作用机制相似的降压药物如ACEI、ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。

建议选用CCB氨氯地平、ACEI培哚普利、ARB替米沙坦等长半衰期降压药物或CCB硝苯地平、β受体阻滞剂美托洛尔、α受体阻滞剂多沙唑嗪等控释制剂。建议长效降压药物早晨1次服用以实现24h持续控制血压，不常规推荐夜间服用。尽量避免睡前服用利尿剂等增加夜尿的降压药物。

降压药物半衰期≥15h属于长效药物，1次/d，药效可维持24h，早晨或晚间给药都可。降压药物如ARB缬沙坦与氯沙坦、美托洛尔等因半衰期较短（＜8h），常规早晨服药后如夜间血压控制不佳，常需2次/d，以维持24h控制血压。

日间-夜间持续性高血压有建议早晨服用长效降压药物，下午或夜间再服用中效药物以改善夜间血压；单纯夜间高血压有尝试睡前服用中短效降压药物以改善夜间血压。

分类	药物	推荐及注意事项
CCB	氨氯地平、硝苯地平等	可降压，促尿钠排泄和利尿、抗动脉粥样硬化，能显著降低脑卒中风险，对糖脂代谢无影响。常见牙龈增生、踝部水肿、颜面潮红等。
ACEI	培哚普利等	可降压，保护靶器官，降低尿白蛋白排泄量，延缓动脉粥样硬化进展，预防心血管终点事件，延缓肾脏病变的进展，逆转心室重构，对糖脂代谢无影响。可见干咳、肾损害、低血压、高血钾、味觉改变等。禁用于严重双侧肾动脉狭窄、高钾血症、血肌酐水平>3mg/dL、血管神经性水肿者。
ARB	替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦等	可降压，预防与延缓心肌重构，降低心血管事件风险，降低蛋白尿及微量白蛋白尿，降低心肌氧耗，延缓肾脏病变的进展，减轻心房纤维化和肥大，对糖脂代谢无影响。可见血钾增高、低血压、肾损害等。禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症、血肌酸酐＞265μmol/L者等。
β受体阻滞剂	美托洛尔等	可降压，拮抗交感神经激活、减慢心率、逆转心肌重构、改善心肌缺血、保护靶器官、减少心血管事件，可影响糖脂代谢，适于伴心绞痛、快速性心律失常、慢性心衰的高血压者。可见心率过慢、疲劳、嗜睡、低血压、头痛、失眠、忧郁、诱发或加重哮喘的急性发作等。禁用于支气管哮喘及气道痉挛状态、严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征、二三度房室传导阻滞者等。
α受体阻滞剂	多沙唑嗪等	可降压，改善糖脂代谢紊乱、降血脂、舒张阻力与容量血管，改善胰岛素抵抗、降低肺动脉高压、保护肾功能、抑制交感神经活性等，适于多种药物的联合治疗或难治性高血压。常见体位性低血压、心悸等。禁用于近期心肌梗死、体位性低血压者等。

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新型降压药物在夜间高血压中的选用

如ARB阿利沙坦酯、ARNI沙库巴曲缬沙坦、盐皮质受体激素拮抗剂（MRA）Esaxerenone等，有较好的降低夜间高血压作用。

①阿利沙坦酯

新型非肽类ARB，通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统与减少尿酸、钠的重吸收而降低夜间血压，可长效、平稳降压，1次/d早晨口服，能有效降低白天、夜间及24h收缩压和舒张压，谷峰比值大于60%，经胃肠道的酯酶代谢为活性代谢产物，不需经肝CYP酶代谢。常见头晕、头痛，禁用于妊娠中末期及哺乳期女性。

②ARNI

新型降压药物，如沙库巴曲缬沙坦，可同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性与增强利钠肽系统，进而降压、排钠利尿、促进血管舒张、逆转心脏重构，降低心血管事件的发生风险，改善心衰预后，能降低白天和夜间血压，更好控制夜间血压。常见低血压、高钾血症等。已知有ACEI/ARB用药相关血管性水肿病史、重度肝损害、遗传性血管性水肿等者禁用。

③钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT-2）抑制剂

如卡格列净、恩格列净、达格列静等，可降糖、降压，能降低白天及夜间血压，还增加水钠和尿酸的排出，降低心血管风险，减少心衰的复合心血管死亡风险，改善肾脏结局。常见泌尿生殖系统感染及与血容量不足相关反应如直立性低血压。

④非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

Esaxerenone为新型非甾体高选择性MRA，可降压，降低夜间收缩压，并减少蛋白尿，其对血钾影响有限。

⑤Aprocitentan（阿普替坦）

双重内皮素受体A/B拮抗剂，可降低白天、夜间血压。

此外，夜间高血压与睡眠障碍、睡眠环境不佳、焦虑紧张等有关，可对因治疗用药如抗失眠药物、抗抑郁焦虑药物。降压药物CCB、ARB、ACEI可用于有焦虑抑郁状态的高血压者，但亲脂性高的β受体阻滞剂不推荐用于合并抑郁焦虑状态的高血压者。

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