总结 | 病案首页诊断常见的六类错误

病案书写的重要性自不用说，病案首页也属于病历资料的一部分，而且是很重要的内容，通过病案首页数据就能直接体现和反映医院病案管理水平以及诊疗水平。

患者住院是来解决健康问题，能否通过一张病案首页信息体现出患者本次住院的主要的健康问题以及整个的就医过程，是判断一份合格病案首页的质量标准。

把整个就医行为数据化，用数据体现疾病情况以及整个的救治过程，作为质控人员建议将重点放在病案首页数据的真实性以及合理性上，这期内容就来梳理一下病案首页中主要疾病诊断和编码常见问题：

问题类型一：诊断使用“大帽子”，编码常用“未特指”

要说“大帽子”诊断问题，其实每家医院或多或少地都存在，临床医生在病案首页中为什么喜欢书写笼统的诊断？这个可能是作为非临床出身的管理人员不太理解的，其实医生书写大范围疾病名称，更多的是出于保护自身，现在的患者维权意识很高，一旦出现问题，纠纷是在所难免的，所以像“糖尿病、糖尿病并发症、高脂血症”、“心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心功能不全”、“颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折”等这些诊断虽然指代性不强，但也超不出这个范围。为避免不必要的纠纷，所以临床医生就会喜欢使用这种“大帽子”，屡禁不止，这也是医院管理者的一个痛点。

再说到编码使用“未特指”这个问题，这其实就是因果关系，“因”就是医生没有下达特异性强的临床诊断，“果”就是编码员充分尊重临床医生的意思，不能违背，同时病历中的有用信息又不支持更细的诊断，所以选择较为宽泛的“未特指编码”，就很自然的出现了。这就考验质控部门如何去解决根源问题，让临床更加真实的表达出疾病的轻重缓急，诊断舍弃“大帽子”，编码拒绝“未特指”。

问题类型二：主要诊断选择不准确，疾病书写顺序杂乱无章

说到主要诊断选择这个问题，难度确实很大，以至于卫健委专门出来相关的文件说明这个，而且又存在很多的个人理解的原则，国家病案质控中心之前做过专项调研，反映出来的主要诊断选择正确率的情况是比较差的，所以又进行了专项的提升活动。医院如何做好主要诊断的选择，首先要从临床医生开始，要将国家卫健委的相关文件贯彻到位，务必让每位医生都能够掌握主要诊断选择的原则，质控部门做好解释工作，对于一些疑难的情况，组织科室讨论。

对于诊断书写的顺序问题，有个顺序：急性优先于慢性、已治病优先于未治病或陈旧性疾病、损伤中毒优先于其他疾病、传染性疾病优先于非传染性疾病。按照严重疾病在前、轻微疾病在后，主要治疗的疾病在前、未治疗疾病及陈旧性情况在后，病因在前、症状在后的原则书写。

这个错误类型里要注意对转科患者诊断的选择问题，临床医生经常没有注意“本次医疗活动中，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”这一主要诊断选择原则，对于转科患者一味将本科治疗的疾病排为主要诊断，其他科治疗的疾病作为其他诊断，甚至遗漏转入科室的疾病诊断或手术操作，这其实是违背主要诊断选择原则的。

对于并发症和伴随症的排列顺序：并发症的重要性在诊断中仅次于主要诊断，同一主要诊断在DRGs分组按照有无并发症及并发症的严重程度分组，故应遵守严重并发症在前、所有并发症不得遗漏的原则排列，伴随疾病的排列指患者既往发生的病症及治疗情况对本次人院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的伴随性疾病。按照由重到轻，花费医疗资源由多到少的顺序填写。

问题类型三：主要诊断与主要手术操作不匹配

一般情况下患者入院进行的手术和介入治疗，都是针对主要疾病而进行的，所以将主要治疗的这个疾病作为主要诊断填写，很容易理解，毕竟无手术指征，谁敢给患者进行有创手术和操作呢。这类问题常见于患者一次入院进行两项以上的手术或介入治疗时，有些大夫就犯晕，不知道怎么选了。对于手术填写的，一般是将难度大，风险高的优先填写为主要手术，再把针对这个手术解决的疾病和作为主要的诊断；如果两种疾病和手术不能区分主次时，任选其一，但必须保证主要诊断和主要手术的一致性。疾病诊断与手术操作编码的不一致性会导致DRGs分组出现困难，进而降低入组率。

问题类型四：联合编码使用不当

当出现两种疾病存在因果关系时，应考虑进行联合编码说明情况。但日常工作中临床医生缺少分析，编码人员不注重合并编码，这就使得主要诊断未能准确地符合患者的疾病实际。举例：如“急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎”应合并编码为“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎”，“胆囊结石、慢性胆囊炎”应合并编码为“慢性胆囊炎合并胆囊结石”等。这种情况将导致 DRGs分组过程中未能表现该病例的复杂程度，进而所分入的DRG组不能反映患者和诊疗实践的实际。

问题类型五：遗漏合并症和并发症

这类问题对于医保DRG和DIP是非常重要的，之所以重要，是因为通过其他诊断中的并发症和伴随症进行CC和MCC的判断，是一个关键数据。

相对来说，此项错误问题外科多于内科，外科医生通常只注重对手术疾病的处理，忽略了患者自身的情况，进而遗漏重要的合并症和并发症。DRGs是在疾病诊断的基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组，编码人员也要注意是否存在漏编码的情况，漏编其他疾病诊断也可能会影响患者DRGs分组的正确与否。

问题类型六：死亡患者主要诊断问题

某些临终患者病情复杂、危重基础病较多，主要诊断难以确定，给临床医师造成困难。死亡患者的诊断分为死亡的疾病及死亡的直接原因，必须将导致死亡的疾病作为主要诊断，导致死亡的根本原因作为其他诊断。呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭（MODS）为死亡临终状态时（注意是在临终状态时出现的），绝不能作为主要诊断，例如：急性广泛前壁心肌梗死患者，并发心源性休克死亡，应将急性广泛前壁心肌梗死作为主要诊断，心源性休克作为其他诊断。

结语

病案首页问题并只是临床或者编码人员需要注意的，涉及到医院管理的方方面面，具体的病案首页数据产生问题绝不只是一线临床人员或编码人员以及医院管理人员单独导致的，而是一种综合的结果。最后引用一句书上的话：“每一个独立的角色都不能为所有的数据源质量问题负责，而数据源质量的全面改进也不仅仅是其中单独某一个角色的责任。数据源质量的全面策略需要各方的共同参与和协作。”

来源：我是病案人

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