临证脉学十六讲：脉诊是最后把关的诊察手段

中医四诊，望闻问切，其中切诊的主要内容就是切脉，即脉诊。切诊位于四诊之末，故有观点认为切脉没有那么重要，而不重视。倘若能达到“望而知之”的境界，不切尚可，而神如“扁鹊”者，何在？中医看病，向来讲究四诊合参，脉诊在最后，是为了起到最后的把关作用。

姚梅龄老前辈脉诊经验丰富，出版有《临证脉学十六讲》，下面分享其临床实例来说明脉诊的把关作用。

我的一个老病人,他是一位田姓老年患者,其平时的体质特点,就是有点儿气虚,脉象一贯比较弱;加之中焦有点儿痰湿,故时常胃部不适,舌中心常有一团白厚腻苔,平素多使用香砂六君子汤之类方药调治。1995年的一天,该患者叫我出诊,当时他有些头晕,少许胸闷、心慌,发病仅半天多。因住在五楼,从而不敢下楼。我一再追问，患者也没有其他不适,脉诊却发现脉浮大,略弦略弹指。脉诊之后,我立即就建议其赶紧住院治疗。

我之所以做出如此抉择,其依据就是患者的脉象。张仲景曰:'夫男子平人,脉大为劳。'(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》)即倘若见到貌似正常人的脉大,他便极有可能患有虚劳病!另外,该患者平素体虚脉弱，但若在发病的短短一天半天的时间内,其脉就突然大起来,就说明病人的一脏或某几个脏腑的虚劳之机已到了重极的程度;若其脉大而兼弹指,更说明他已濒临危期，甚至在数小时之内就可能突然死亡,哪怕他从表面上看来一切尚可,哪怕他当时血压、呼吸及心脏听诊均正常,我们也必须让他住院卧床,立即用大剂补药进行抢救。否则,到病情突然恶化时,连西医抢救往往都来不及!所以，此时的大脉可以提示其病情来势急迫,极有快速恶化的可能性,因而,脉象起到把关和重大提示作用,以免我们失误和后悔莫及。

张仲景认为“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死'(《伤寒论》135条),这是因为结胸证是水与火或者是水与热结于胸或结于腹,其中有些病证属于西医的急腹症之类,其诊断要点是:从心下至少腹硬满,按之痛,甚至手不可近,也就是说出现了腹痛,腹部胀大满,一按上去,即腹肌紧张且痛得不可忍。结胸证属于里结证,就一般而言,里结证就应该脉沉,而且多半是沉实脉;里结由于阻带了气机,其脉象甚至还可以转变为迟脉,那其脉为何又出现脉浮大呢?其机理是邪虽内闭而正却欲外脱,是急腹症快要发展到中毒性休克的危险期了,邪气虽仍内闭,正气却欲外脱,其正气已外浮,故其脉浮大。这时候张仲景警告大家,虽然患者从心下至少腹硬满痛,甚至痛到了手都不能近的地步,也千万不能用大陷胸汤,不能用甘遂、大黄、芒硝等一派攻逐邪气同时又可大损正气的方药来治疗。

该田姓患者脉浮大,并不是正气充实使然,不是单纯的大陷胸汤证之类的纯实证,而是正气将脱前奏的一种反强象。此类“结胸证”而脉反“浮大”的病人,有的并非急腹症,而是患有冠心病,其病情往往是由闷痛发展为真心痛,其湿痰死血(蓄血)等病邪从上焦焦膜陷入心或心包,该过程中可因邪气内闭而出现心痛;这时候如果不是出现弦涩或沉紧之脉,反脉浮大,说明邪气独居于里,脏真反不能居藏而欲外脱,而大陷胸丸、栝楼薤白白酒汤、苏合香丸等都不适用,宜采用大剂生脉散或者参附汤急投之,以救其万一。

因此，针对上述田姓老年病人,我急用朝红参,炮附子(是黑附片代),即用大剂红参补元气和助心气,之所以还加用附子,是因为患者虽无手足冷,却有胸闷,所以要用附子祛内陷之阴邪,且助阳开胸。

一个小时后,救护车送患者到住院部,医院心电图检查证实田姓老者是急性广泛性后壁心肌梗死。患者家属不久亦赶到了住院部,当即给病人服了刚熬煎好的参附汤,大约服后四十分钟,患者胸闷眩晕渐失,唇微转红,脉大渐减、弹指亦转软,此时西药还未来得及用上。后来该患者心电图的ST段压低和T波倒置很快得到纠正,进院的第4天(仅服中药2剂)就办理了出院,直至2009年都未复发。

回顾一开始,因见患者仅头有点儿昏,胸有点儿闷,我还疑其为轻度的痰湿痹胸、清阳不升证,准备用半夏白术天麻汤,但诊脉后,我当即就推翻自己先前的判断,这正反映了脉诊能在危重证中帮助我们判断病机症结和危重程度、把握治疗机会,也正是脉诊是关键的诊断把关手段的实例。