脓毒症(sepsis)是宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能不全。脓毒症休克(septic shock)(又称“感染性休克”)是脓毒症伴发的循环和细胞/代谢功能障碍。 1.脓毒症 基于感染或疑似感染，脓毒症相关性器官功能衰竭评价(SOFA)评分≥2分(表-1)。 经充分容量复苏，仍持续低血压并需血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa),血乳酸浓度<2mmol/L。
血、脑脊液、痰、尿、伤口等分泌物标本送检(尽早完成)的微生物培养检查呈阳性结果，其中血培养至少2组(每组包括有氧菌和厌氧菌培养)阳性。(1)常规监测体温、心率、呼吸、动脉血氧饱和度、平均动脉压、动脉血乳酸、尿量和意识状态。(2)常规3小时内输入晶体液(生理盐水或平衡盐溶液)至少30ml/kg。复苏目标为MAP≥65mmHg和动脉血乳酸2mmol/L。达到复苏目标后，动态评估对液体复苏的反应。初始复苏完成后，可联合使用白蛋白，但禁用6%羟乙基淀粉。pH≥7.15时，不宜输注碳酸氢钠溶液。(1)常规监测病原微生物、降钙素原(procalcitonin,PCT)、药敏和药物不良反应。(2)常规确定存在感染1小时内，给予经验性单独/联合抗微生物药物，并覆盖所有病原体(细菌、真菌、病毒)。(3)获得病原学和药敏结果后，或临床症状改善后，降阶梯治疗。(4)抗微生物药物的初始治疗剂量基于所选药物的药代药动学特点决定。(5)用药疗程7~10日，但对感染症状改善缓慢、感染原难控、金黄色葡萄球菌菌血症、深部真菌感染、合并病毒感染，以及存在免疫功能缺陷的复杂感染者，疗程>10日，并结合血清PCT波动水平进行调整。PCT维持目标为<0.5μg/L。(6)清除感染原，如切开引流脓肿灶、拔除血管内置管等。(7)严重胰腺炎或烧伤等导致的非感染性炎症，不宜持续、全身、预防性给予抗微生物药物。(2)首选一线血管活性药物去甲肾上腺素[0.05~0.2μg/(kg·min)],也可联合血管加压素(最大剂量0.03IU/min)或肾上腺素，以减少去甲肾上腺素剂量。对充分液体复苏治疗的脓毒症休克，或经血管活性药物治疗仍持续低灌注患者，可用多巴酚丁胺[2.5~10μg/(kg*min)],但需警惕心律失常。动脉血压维持目标为MAP≥65mmHg。(1)常规监测血糖、血常规、电解质、应激性溃疡伴消化道出血和精神行为异常。(2)对充分液体复苏和血管活性药物治疗，血流动力学仍不稳定的脓毒症休克患者，可予氢化可的松(200mg,静脉滴注，1次/d)。(1)常规监测呼吸频率、呼吸机报警、心率/心律、动脉血气和意识状态。(2)脓毒症诱发ARDS时，潮气量设定为6ml/kg,平台压≤30cmH₂0。(3)PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PEEP设定在较高水平(>12cmH₂O);PaO₂/FiO₂<150mmHg时，采用俯卧位通气。PaO₂/FiO₂维持目标为>200mmHg。 (7)躁动不安时，可予最小化持续或间断镇静，Richmond躁动镇静量表(Richmondagitation-sedation scale,RASS)评分为-2~+1分(表-2)。(8)循环功能稳定时，抬高床头30°~45°,以防出现吸人性肺炎和呼吸机相关性肺炎。(9)病情明显好转时，逐渐减低辅助通气参数设置，并使用自主呼吸试验辅助脱机。(1)常规监测尿量、血流动力学参数、血尿素氮、血肌酐、肾小球滤过率、液体出入量、电解质和pH。(2)对血流动力学不稳定的脓毒症合并肾损伤患者，给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)。血肌酐维持<220μumol/L。(3)对血流动力学稳定的肾损伤患者，选择间断性肾脏替代治疗(intermittent renalreplacement treatment,IRRT)。(4)对肌酐升高或少尿而无其他透析指征患者，不宜行CRRT或IRRT治疗。(2)连续2次血糖测定>10mmol/L时，启动胰岛素治疗，并每1~2小时监测一次血糖，直至血糖变化和胰岛素用量稳定；血糖稳定后，持续泵注胰岛素，每4小时监测一次血糖；毛细血管血糖测定存在误差时，需动脉血糖复核。血糖维持目标为7.8~10mmol/L,警惕低血糖发生。(1)常规监测呕血/便血量、红细胞、血红蛋白、血压、心率、尿量和意识状态。(2)对凝血障碍、肝脏疾病、机械通气>48小时和肾脏替代治疗患者，可预防性用药，如质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂(奥美拉唑，40mg,静脉滴注，1~2次/d;西咪替丁，0.2g,静脉滴注，1~2次/d)。一旦诊断确立，即刻予以相应处理。(2)对血红蛋白<70g/L,并排除心肌缺血、严重低氧血症和急性出血的脓毒症贫血患者，输注红细胞。血红蛋白维持目标为>70g/L。(3)对血小板计数<10×10L而无明显出血征象患者，或血小板计数<20×10°L且存在高出血风险的脓毒症患者，预防性输注血小板；对活动性出血，需手术，或者需行有创操作的脓毒症患者，治疗性输注血小板；血小板计数维持目标为≥50×10°L。(4)对凝血因子缺乏、活动性出血或需外科有创操作的脓毒症患者，输注新鲜冰冻血浆，以纠正凝血功能异常。(1)常规监测胃液残余量、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、肠鸣音和胃肠道出血。常规急性肠胃损伤分级评估和代谢指标(前白蛋白、白蛋白、血红蛋白)评估。 (2)对能够耐受肠内营养的脓毒症和脓毒症休克患者，尽早(<48小时)启动肠内营养，初始予低能量补充[20~25kcal/(kg·d)],摄入能量为目标量的70%,避免完全禁食或仅予葡萄糖注射液补充。(3)对肠内营养不耐受(腹胀、恶心、呕吐、腹泻)或高误吸风险(意识障碍、机械通气)患者，每4小时监测胃液残余量一次，一旦其>250ml,加用胃动力药(甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素，但需警惕心律失常风险)。(4)对加用胃动力药后仍肠内营养不耐受患者，选用幽门后喂养或肠外营养补充。预后追踪的时间点为病后3、6、12个月，主要预后评估指标为病死率、认知评分；次要评估指标为并发症、ICU停留时间和住院时间等。通过预后追踪可对脓毒症和脓毒症休克的监测与治疗效果进行评价。目前，全球每年脓毒症患者数>1900万，其中600万患者死亡，病死率超过1/4。存活患者中，约300万人存在认知功能障碍。 |
