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35岁流云，在离家30公里的县城打工，1年前出现腹痛呕吐，先是自己在附近药店买胃药吃，病情没有得到缓解。然后在县医院被诊断为“急性肠炎”，抗感染治疗后病情稍微缓解，但一年内病情多次反复，而且脸和手出现浮肿现象。'急性肠炎”是多家医院给流云的答复，但病情一直发展，流云心里疑问越来越重。 2个月前，流云再次腹痛呕吐不止，被急救车拉到当地医院。血常规、尿常规等均无异常，但腹部CT显示“部分小肠肠壁水肿增厚，炎性病变考虑”。 “脸肿、手肿，现在连肠子都肿了，我想转院，我想彻底查查病因。”很快流云被转运到某三甲医院，消化内科医生徐医生接诊了她。徐医生查看了流云近一年的病历，症状确实和急性肠炎很像。流云住院后联系了家人，父亲在得知她的病情后，回忆说：“几年前你大伯就是你这种病，没看好走了.....” 在徐医生再次回到病房，询问病情时，流云将父亲的话转述给了他。徐丽东立马查看相关疾病指南，随后将自己的怀疑，汇报给病区吴主任。吴主任查看病历后，立即组织科室进行病情讨论。“经过讨论，大家一致认为是遗传性血管性水肿的可能性很大，但确诊这个病仅仅靠常规的检查是不行的，需要进行基因分型检测。”徐医生回忆说。基因检测结果很快出来，确诊“遗传性血管性水肿”。 遗传性血管性水肿（Hereditary angioedema，HAE）十九世纪七八十年代，首次被报道。遗传性血管性水肿是由于体内缺乏C1酯酶抑制物（C1-INH）或其功能存在缺陷而导致的疾病，患病率约为1/50000，是一种罕见的常染色体显性遗传病。 HAE发作的常见诱因包括机械创伤、精神压力和气道感染等，然而相同的诱因可能并不总是引起发作，许多发作没有明确诱因。症状通常在最初的24小时内恶化，并在接下来的48-72小时内消退，发作可能持续至5天，并且可能在缓解之前扩散到另一部位。 HAE症状可在任何年龄出现，但通常在儿童时期出现，在青春期恶化，并持续一生，早发可能预示病情更严重。然而青春期后才有首次发作的患者并不少见。 临床表现 HAE的临床表现具有很大的异质性，甚至同一家系中的患者也有很大差异。由于该病罕见，患者常被误诊、误治。HAE通常在30岁前起病，青春期加重，临床上以反复发作性的皮肤和黏膜水肿为特征。 1、皮肤水肿 皮肤水肿呈非对称性，非凹陷性，非瘙痒性，边界不清晰，不伴荨麻疹或风团~100%的HAE患者都会出现皮肤水肿，通常累及面部、四肢、生殖器，皮肤水肿发作时皮肤极度肿胀变性，造成患者容貌改变，严重影响患者日常工作生活。  2、腹部症状 腹部发作很常见，约占HAE患者的93％。消化道黏膜水肿发作表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，因此常被误诊为各种急腹症，严重者可致低血容量性休克，短期内快速好转和完全消失的胃肠损伤是重要的诊断依据之一。  3、喉部水肿 喉部水肿是HAE最致命的表现，可导致窒息死亡，终生死亡率可达40%，所有患者都存在喉部水肿的风险，中国患者至少发生一次喉部水肿发生率达59%，确诊前中国患者喉水肿中位发作频率为每2年发作一次。 检查与诊断 由于遗传性血管性水肿罕见，大多数医生对它认知有限，常发生误诊、漏诊，普通情况下，患者从发病到确诊平均需要约13年。 对怀疑HAE患者，首先询问家族史，HAE是常染色体显性遗传，因此家族史对HAE的诊断非常重要。需要注意的是有近25%的患者因自发突变所致。当患者有典型的临床表现：复发作性的皮肤和黏膜水肿，且抗组胺药、糖皮质激素和肾上腺素均无效时，高度怀疑HAE，进一步完善检查。 C1酯酶抑制物及补体检查 1型HAE患者，血清补体C4、C1-INH浓度和功能均低下；2型患者，血清补体C4和C1-INH功能低下，但C1-INH浓度正常或稍增高。HAE-nC1-INH型患者血清C4水平，C1-INH浓度和功能均正常。以上补体检查均需重复1次。 基因检测 对于HAE-nC1-INH患者，需要进行相关基因(HAE-FXII、ANGPT1、PLG)的检测，以明确诊断。对于1岁以下婴幼儿，C1-INH浓度及功能正常不能排除HAE的诊断，需在满1岁后重复检查。 治疗 目前遗传性血管性水肿没有根治方法， 但可以通过规范治疗使病情得到良好的控制。 1、避免发作的诱因 应尽量避免可能诱发急性水肿的诱因，包括感染、创伤、有创检查、手术、口腔操作，或者激烈的情绪波动及过度疲劳，这样可以一定程度上减少水肿发作的风险。但是，大多数患者发作是无法预测的，不一定有明确诱因。 2、长期预防治疗 是指通过长期规律用药，将疾病发作频率和严重程度降到最低。既往在我国只能使用达纳唑这个药物，但这个药物是弱雄激素，可能造成明显的副作用，比如女性多毛、月经改变、声音的改变、肥胖、高血脂、肝功异常等等。我国已经有针对这个罕见病的长期预防特效药物——拉那利尤单抗注射液上市，每月一次使用，可使发作频率减少90%以上。 3、急性发作期治疗 万一在长期预防用药的基础上，仍然突破防线出现了急性发作，急救用药——醋酸艾替班特注射液，这个药物近期在我们国家上市了，确诊的患者需备用，必要时可自行使用后，再去附近医疗机构急诊科进行观察，可以避免悲剧的发生。 参考文献 1. 中华医学会变态反应学分会,中国医师协会变态反应医师分会,支玉香, 等.遗传性血管性水肿的诊断和治疗专家共识。中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(1):1-4. 2. Busse PJ, Christiansen SC.Hereditary Angioedema.N Engl J Med，2020，382(12):1136-1148. 3. Bernstein JA, et al. Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management.Int J Emerg Med,2017,10(1):15. 4. Azmy V, et al. Clinical presentation of hereditary angioedema.Allergy Asthma Proc 2020,41(Suppl 1):S18-S21. |
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