|
“确实，气机一通，热就透了”，这是我朋友H在他父亲退烧后给我发的一条消息。长假里H的小儿子和父亲发烧了，他处方未见效，或是退了又烧，反反复复，找我商量，分别用一剂退了俩人的烧，没再起热。今天讲的是给他父亲用的那个方子，从更改的点和俩方的差异，来感受下湿温证的治疗。38度多，口苦口干，但不渴饮，胃口不好，大便溏，腿酸。他再结合舌脉判断为湿温证，我就没有问他要舌象照片了。没有明显的上焦症如胸闷头晕头痛等，至于口苦口干，我一般不视作上焦证。因为在湿温证里，湿阻于中下焦，气受湿遏而不能布津于上，自然会口干；中下焦湿阻，气机下行不畅，偏于上逆，湿郁化热，上逆之气挟郁热上行，因而口苦。所以虽然表现为口苦口干，但结合不渴饮、胃口差、大便溏、腿酸等其它症状来看，此湿温证偏于中下焦湿阻。总结来说：湿温证，湿偏中下，湿盛热轻，因湿阻于下，气机偏于不降。藿香10（后下）紫苏叶6（后下）白芷6 厚朴10 法半夏10 陈皮6 大腹皮6 生白术10 芦根15 桔梗10 生甘草31、整体性味过于辛温，虽然本证湿大于热，但此方仍过温了；2、整体偏于上升，除了厚朴半夏陈皮性偏降以外，其它都偏升。我说你这药喝了能出汗，但退不了烧。他说是的，是出了汗，但又烧上去了。外感治疗中的“汗出热退”，从本质上来说，是“热透汗出”。随着身体气机的转畅，先前郁遏于内的热势，能够得以从体表透出，以汗液的形式。这就是外感治疗的真正目的。但发汗法，是通过辛温升散之药，以鼓动人体出汗。此法在外感治疗中很重要，但也仅仅只是诸多外感手法中的一个而已。当气机的阻滞并非发汗法可去时，那么用发汗法不但无法退热，还会因为误用而造成诸多后续的麻烦，因为此法往往偏辛偏升偏散偏燥偏温。你要解决郁热，就要打开气机，要打开气机，就要针对性地解除气机阻滞。在此证中，气机阻滞来自于中下焦的湿滞，既然如此，就针对其来用药。H说他对于口苦湿温证一般就用柴芩合藿香正气，我说口苦只能代表气挟热上行。既然湿温证，那就从三焦分消入手。他先拟了个方，我主要修改了以下几点：芳香药仅保留两味即可。我曾在《湿温病篇13条》中说过，到了湿温的三焦证，外感的辛开苦降法中的辛开药，大多由芳香药来代替了。此证仍需要用芳香药，但用量不能太大，太大就又偏于升了。藿香佩兰各3克后下，足矣。我以前用6克，后来自己手抓发现3克的量够用了。H本来用厚朴10陈皮6，我说不必那么多，两者总共10克足矣，因为还有10克的法半夏，于是他改了下。前一天给他的小儿子用了芦根，也是湿温证。但差别在于小孩胃口好且嗜饮，而他父亲没有胃口且不渴饮，俩人湿热偏重不同。因而小孩用芦根，利湿透热同时可以稍稍生津，老人就专于利湿导湿了。他提出枇杷叶9克，我认为不错。不过建议可分为6克枇杷叶加3克淡竹叶。后者还有清心泻火导湿热从小便走的作用，同时又不太苦寒，不至于遏气。藿香3（后下）佩兰3（后下）厚朴6 陈皮4 法半夏10 滑石粉10（包煎）薏苡仁30 枇杷叶6 淡竹叶3第二天一早他发来消息说，早上他父亲大便了三次，第一次量比较多颜色偏黑，目前已退烧。他说确实是疏通了三焦，湿热从下焦走，气机一通，热就透了。自此没再反复。上文说了此证容易引起误导的一个症状为口干，到了这里，我可以再补充交代另一个容易引起误导的症状：怕风。那天他父亲就有怕风的症状，但我没有考虑用表药或风药。这就要说到过去几个月来的伤寒温病的贯通问题。这方面的文章，我也写了几篇。我一直在试图纠正的一个观点是，怕冷就是表寒。在多篇文章中提及过，怕冷是因为卫气不能敷布温煦体表，这其中有虚证（不够敷布）亦有实证（不让敷布）。而不让敷布这个点，人们往往容易倾向于只考虑到外部的束缚，而想不到内部的阻滞。而湿温证之所以被认为是最难治的外感一大类，就是因为它主要的阻滞来自于内部。当然它不是没有外部阻滞的情况，是有的，但大家普遍会治，因为善用表散药风药。但很快会发现湿温证用发汗法解决不了，你看《张简斋医案》大多是湿温证，症状往往有汗出，完全无汗的比例很少。但汗出没用，不退热啊。就如H父亲这例，汗出也不能退烧，因为没解决气机阻滞的点。与伤寒侧重于辛开而温病侧重于清降，道理相同，主要矛盾点在表束还是在里阻，决定了湿温证的具体手法。因而你看薛生白的《湿温病篇》的几十条条文中，既有重在散表的，亦有重在三焦开泻的。但从占比上来说，后者要多得多，当然也有两者兼顾而有侧重的。当人体内部气机阻滞时，卫气亦无法周布体表，因而怕冷或怕风会比平时明显。解决了内部气机问题，一是郁热透出，二是冷热风感恢复正常。H问我怎么学好湿温证，我说可以看赵老的书，湿温证是赵老的拿手绝活儿，他的老师可是湿温证大家汪逢春。另外，吴鞠通最擅长湿温证，《温病条辨》中湿温证占了大半壁江山，包括了寒化热化转疟转痢等等变证。湿温证，是外感中出现比例最高的，又是自古以来医家们认为最难治的。但之所以说难治，除了湿邪难除外，主要是人们容易误治，另外在生病期间病人的饮食也务必严格注意。
|
