|
早发型FGR 早期FGR主要与胎盘的母体血管灌注异常有关，其特征是螺旋动脉异常转变，胎盘绒毛的病理改变和多灶性梗塞；这些病理改变导致所谓的“胎盘功能不全”，并成为胎盘介导的FGR的最常见基础。胎盘绒毛的慢性缺血会损害了PlGF的分泌，并导致合胞体结过度释放sFlt-1，从而导致sFlt-1 / PlGF比率升高，这是妊娠高血压疾病相关FGR的典型表现。UA-PI升高通常先于其他多普勒改变，胎儿心率改变和BPP改变，随后是严重的低氧血症、酸血症导致终末期心血管恶化。子宫动脉，UA和MCA多普勒异常代表早期FGR的早期变化，在严重的心血管和代谢恶化发生之前可能会持续数周。尽管UA-EDF缺失提示子宫胎盘功能的进行性恶化，但仍发生在胎儿严重恶化之前，并且向UA-EDF反向的进程可能较慢。然而，从血流阻力增加到EDF缺失，UA多普勒改变的速度决定了胎儿状况恶化的速度。UA中EDF的反向反映了早期FGR的恶化，其表现为严重的胎盘功能不全，而静脉导管的改变（a波消失或反向）则反映了胎儿全身性心血管和代谢衰竭的恶化。这种心血管恶化可能在STV改变发生之前或同时发生，最终表现为BPPs评分异常，频发减速的CTG和死胎。 目前尚无有效的早期FGR治疗方法，尽管能有效识别和处理严重的子痫前期进而延长早期FGR孕周。早发型FGR管理中的关键概念是及时使用类固醇和硫酸镁，转院至三级护理中心，并考虑最安全的分娩方式。最终，分娩是早期FGR的唯一治疗选择，以防止缺氧和酸中毒导致的严重后果。另一方面，分娩决定必须考虑到早产引起的可能损害，两者需要权衡利弊。FGR使分娩决策复杂化，与早产同时发生对早产儿结局更加不利。因此，在管理早期FGR时，最佳的监护和分娩时间至关重要。 监护方法 一旦怀疑/诊断出早期FGR，应在三级胎儿医学和新生儿科进行监测和管理。新生儿科和母胎医学专家多学科协作很重要。来自一项随机试验的证据（欧洲的脐带和胎儿血流随机试验（TRUFFLE））显示，根据包括静脉导管多普勒和cCTG在内的特定方案，监测和分娩时机可提供比期待治疗更好的结局。应该考虑到cCTG不可用或没有被普遍使用。这种情况下，除了多普勒评估外，还应该对常规的CTG进行评估，并在必要时进行BPP评分。胎动的减少与静脉导管多普勒指数改变相关，可以预测胎儿脐血pH<7.20，而胎儿肌张力的减弱与pH <7.00或碱剩余<-12 mEq / L相关。 监测频率应基于FGR和UA异常的严重程度。对于UA-EDF缺失或反向需2到3天严密监测一次。目前尚无关于监测频率的共识。 MCA多普勒是早期FGR首先出现异常的参数之一。低MCA-PI与新生儿短期不良结局之间，低MCA-PI与高UCR与2年不良神经发育结局之间似乎存在弱相关，但是分娩时的胎龄和出生体重对这些结局的影响最为明显。因此，MCA多普勒似乎可以指导妊娠32周前的监测，但没有证据表明应使用MCA多普勒来确定分娩的时机。 约有70％的早期FGR孕妇会发展为妊娠高血压病，主要是子痫前期。因此，建议对早期FGR的无症状孕妇进行定期血压评估，并监测尿蛋白/肌酐比值和基线肝肾功能。尽管PlGF检测可能有价值，但在没有高血压的情况下，生物标志物在FGR的诊断和管理中的价值仍不确定。 皮质类固醇的预防 所有有关早期FGR的指南均建议采取皮质类固醇的预防措施，以预防新生儿呼吸窘迫综合征（如果在34 +0周之前出生）。但是，皇家妇产科学院（RCOG）建议在35 +6周内使用皮质类固醇激素。尽管有此建议，但值得注意的是，目前并没有随机试验证据证实，对于一般早产儿使用糖皮质激素的益处是否也适用于发育受限的早产胎儿，因FGR中较小的胎盘会降低糖皮质激素的代谢，而在较高的内源性肾上腺皮质激素水平上再追加类固醇激素可能会进一步损害大脑白质和髓鞘形成。对于UA-EDF缺失或反向的胎儿，在类固醇给药期间应加强每日监测。 硫酸镁的预防 有充分的证据表明硫酸镁在早产的情况下对胎儿神经具有保护作用，但尚不清楚这种保护作用开始减弱的确切胎龄阈值。许多指南和研究都建议对FGR预防使用硫酸镁，尽管建议的开始时间有所不同，如<32-33周、<32周、<30周或<29周。因缺乏硫酸镁预防的最佳孕龄足够证据，可以在各个国家统一使用的情况下，建议参考当地或国家指南。 分娩时机与方式 一项大型国际前瞻性多中心研究证据表明，即更早分娩孕周和更低的出生体重是对早发型FGR的新生儿结局产生不利影响的主要量化参数。事实上，对于<27周和出生体重<600 g，延长一天可使新生儿存活率提高2％。27周后，静脉导管多普勒参数成为新生儿预后的主要预测指标。 第一项关于FGR分娩时机的随机对照试验是生长受限干预试验（GRIT）。在临床医生不确定受损胎儿的最佳分娩时机时，该研究评估了即刻分娩与期待管理的效果。期待管理组的分娩间隔时间为4.9天，而立即分娩组的平均时间为0.9天，两组之间在2岁或学龄时神经发育结局无显着差异。 TRUFFLE研究是最大的早期FGR分娩时机随机试验，基于三个随机分组：早期静脉导管多普勒改变（PI> 95th）、晚期静脉导管多普勒改变（a波靠近基线或基线以下）和cCTG胎儿心率STV降低（29周前<3.5ms，29周后<4.0ms）。该研究方案建议如30周后发生UA-EDF反向或32周后UA-EDF缺失，则建议分娩。总体而言，TRUFFLE研究证据表明基于静脉导管多普勒测量结合cCTG安全网络标准的分娩时机可改善长期（2岁）儿童的神经发育结局。图1为TRUFFLE研究推荐的用于早期FGR监测和管理方案。尽管TRUFFLE研究数据还显示分娩时胎龄和出生体重与不良结局密切相关。 如果cCTG不可用，则分娩时机应基于多普勒指标组合（主要是30周前的静脉导管）和常规CTG或BPP进行。反复自发减速的出现提示分娩。但是，当肉眼解释常规CTG胎心反应时，应考虑胎龄和相应的胎儿成熟度。同样，分娩的绝对指征是孕妇状况（如重度子痫前期，子痫，HELLP综合征）或产科急症，如胎盘早剥。考虑到严重的胎盘功能不全和胎儿低氧血症/低氧症，大多数早发型FGR都建议进行计划性剖宫产。重要的是，分娩应基于母体指征，主要是妊娠高血压疾病。 推荐
◦在任何胎龄：存在孕产妇适应症（例如严重的先兆子痫，HELLP综合征）或需要分娩的产科急症（良好实践）； ◦24+0到25+6周：个性化管理（良好实践）； ◦≥26+0周，如果存在以下任何情况，则分娩： -自发反复持续的胎心率减慢（推荐等级：A）； -BPP改变（评分≤4）（良好实践）； ◦26+0至28+6周：如果静脉导管a波接近或低于基线或STV <2.6 毫秒建议分娩（建议等级：A）； ◦29+0至31+6周：如果静脉导管a波达到或低于基线或STV <3.0ms（建议等级：A）； ◦32+0至33+6周（允许30+0周后）：如果UA-EDF反向或STV <3.5ms则分娩（良好实践）； ◦≥34+0周（允许32+0周后）：如果UA-EDF缺失或STV <4.5ms则分娩。
图1 TRUFFLE研究推荐的流程图方案，用于监测和管理并早期诊断胎儿生长受限（FGR）。AC，腹围；cCTG，计算机胎心描记图；DV，静脉导管；EDF，舒张末期血流；PI，搏动指数；STV，短变异 |
|
|
