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作者：吴姗姗 所在单位：广东东莞广济医院 概述 胎儿生长受限（FGR）又称宫内生长受限（IUGR），是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的10th%,或胎儿腹围低于相应孕周应有胎儿腹围5th%，胎儿体重＜3th%属于严重FGR。是围生儿死亡的第二大原因。死亡率为正常发育儿的6～10倍。在死亡中约占围生儿的30%，产时宫内缺氧围生儿中50%为胎儿生长受限。对婴儿的影响：近期：发生死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等；远期：影响神经行为发育，增加代谢综合征的发生风险。 临床表现 胎儿发育分三阶段。 第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目增加。第二阶段（妊娠17～32周）：细胞继续增殖但速率下降，细胞体积开始增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类。 1.内因性匀称型FGR属于原发性胎儿生长受限 一般发生在胎儿发育的第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。 特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，除非胎盘受到感染，组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。产后新生儿脑神经发育障碍，智力障碍的发生率比较高。 2.外因性不匀称型FGR属于继发性胎儿生长受限 胚胎早期发育正常，至孕中晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。 特点：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符，而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，加重胎儿宫内缺氧，使胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生后躯体发育正常，容易发生低血糖。 3.外因性匀称型FGR为上述两型的混合型 其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。在整个妊娠期间均产生影响。 特点：新生儿体重、身长与头径均小于该孕龄正常值，发育匀称但有营养不良表现；各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明细减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长和智力发育常常受到影响。 诊断要点 孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和宫高的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。 1.临床指标 测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单易行，用于低危人群的筛查。 （1）宫高、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。妊娠26周后，宫高低于孕周对应标准3cm以上，或与之前相比无增加，可疑FGR；宫底高度低于相应孕周平均值4cm以上，应高度怀疑FGR。 （2）计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）－3×（月份＋1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。 （3）于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。 2.辅助检查 2.1 超声胎儿生长测量 应用B超测定胎儿身体不同部位的数值，包括胎儿头臀长，胎头双顶径头围、胸围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标，以评估胎龄及胎儿生长情况。①测头围腹围比值（HC/AC）可发现85%的FGR。比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，即应考虑可能为FGR，有助于估算不均称型FGR。正常发育胎儿HC/AC于孕32周大于1，孕32～36周以后则小于1，对称型FGR比值可正常；不匀称型FGR比值随孕周上升。②测量胎儿双顶径：正常孕妇孕早期每周平均增长3.6～4.0mm，孕中期2.4～2.8mm，孕晚期2.0mm。如超声动态监测双顶径时发现每周增长＜2.0mm，或每3周增长＜4.0mm，或每4周增长＜6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长＜1.7mm，均应考虑有FGR的可能。③羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水偏少、胎盘老化的超声图像。 2.2 彩色多普勒超声检查 ①脐动脉多普勒监测：脐动脉舒张期血流缺失或倒置对诊断FGR意义大。脐动脉舒张末期血流的缺乏或倒置通常与严重的FGR（出生体重为对应胎龄的第3个百分位数）和羊水过少相关。收缩期峰值比舒张末期流速比值（S/D）与搏动指数（PI）更为常用，当舒张末期血流消失时，S/D比值测不出，可用PI进行评估。妊娠期晚期脐动脉S/D比值通常≤3为正常值，脐血S/D比值升高时，也应考虑FGR的可能。 ②大脑中动脉多普勒监测：大脑中动脉搏动指数或阻力指数/脐动脉搏动指数（大脑-胎盘血流比）降低是FGR胎儿宫内缺氧的征兆。在缺氧情况下，胎儿血液会重新分布，更多的血液流向脑、心脏和肾上腺，而流向外周循环的血量会减少，这种血液再分布被称为脑保护反应，其特征表现在大脑中动脉多普勒频谱上为增加的舒张末期血流流速，脑保护的多普勒评估也可用大脑胎盘比来表示，即比较大脑中动脉PI与脐动脉PI，当该比值小于对应胎龄的第5个百分位数时，视为胎儿已出现脑保护反应。 ③静脉导管多普勒：在正常胎儿整个心动周期中，静脉导管内的血流为持续的前向血流。A峰的减少、消失、甚至反向，通常代表胎儿心肌损伤和由于右心室后负荷增加所引起的心室舒张末期压力增加。这种静脉导管的不正常波形可在FGR胎儿频谱图上记录到，而且与新生儿死亡率增加有关。当胎儿静脉导管和脐静脉多普勒频谱出现异常，与只有脐动脉和大脑中动脉多普勒频谱异常相比，胎儿死产的风险会急剧增加。 ④测量子宫动脉的血流（PI及是否存在切迹）可以评估是否存在胎盘灌注不良的可能，从而预测FGR的发生，在中孕晚期和晚孕期，子宫动脉切迹的持续存在可确定妊娠状态下的子宫胎盘循环出现异常。 2.3 抗心磷脂抗体（ACA）的测定：近年来，有关自身抗体与不良妊娠的关系已越来越多被人们所关注，研究表明，抗心磷脂抗体与FGR的发生有关。 治疗方案及原则 1.寻找病因 临床怀疑FGR的孕妇，应尽可能找出可能的致病原因，如及早发现妊娠期高血压疾病，行TPRCH感染检查、抗磷脂抗体测定，超声检查排除胎儿先天畸形，必要时行胎儿染色体检查。 2.妊娠期治疗 治疗越早，效果越好，孕32周前开始治疗效佳，孕36周后疗效差。FGR的治疗原则是：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循环及补充营养的方法有静脉营养等，但治疗效果欠佳。 2.1一般治疗 2.1.1 左侧卧位休息可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的血流，促进胎儿生长发育。 2.1.2消除引致FGR的主导因素，如停止吸烟、饮酒，改变偏食等不良饮食习惯。 2.1.3 药物治疗：β肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起的FGR者有效。预计34+6周前分娩的生长受限胎儿应该注射糖皮质激素，以促胎肺成熟。 3.胎儿健康状况监测 可以进行无应激试验（NST）、胎儿生物物理评分（BPP）、胎儿血流监测如脐动脉彩色多普勒、大脑中动脉血流、静脉导管血流、子宫动脉血流等。脐血流的舒张期缺失、倒置和静脉导管的反向A波提示了较高的围生儿发病率与死亡率。胎儿的多普勒血流改变往往早于胎心电子监护或生物物理评分。具体监测方案：NST+羊水测量/BPP 每周2次；脐动脉血流监测 每周1次；每2～3周进行一次超声检查评估胎儿生长发育情况；监测孕妇有无并发症，如子痫前期；如果脐动脉多普勒血流异常，应该进一步检查大脑中动脉（MCA）血流、静脉导管血流和子宫动脉血流，每周一次。 4.产科处理 4.1 继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。 4.2 终止妊娠指征：①治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上；②胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现；③NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧；④妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，一般在孕34周左右考虑终止妊娠，如孕周未达34+6周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。 4.3 分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。①阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。②剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，应行剖宫产结束分娩。 |
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