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小儿遗尿，俗称“尿床”，是指3岁以上的小儿睡中尿床，醒后方知的一种病症。轻者数夜尿床1次，重者每夜尿床1~2次，甚者更多，除尿床外，无其他伴随症状。遗尿的患儿尿常规检查结果一般正常，X线摄片部分有隐性脊柱裂。遗尿必须及早治疗，如果迁延日久，会妨碍小儿的身心健康，影响发育。西医认为本病与神经功能不协调、膀胱功能发育迟缓、睡眠觉醒功能障碍、遗传、突发精神刺激等有关。 孟宪兰系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、济南市中医医院主任医师，擅长儿科疾病的诊治。经过40多年的临床总结，针对遗尿，孟宪兰认为该病与脏腑功能发育不完善有关，特别是与脾、肺、肾脏腑虚弱有关。小儿脏腑娇嫩，部分患儿先天体质较弱，脏腑功能发育不全，尤其是肺、脾、肾三脏功能不完善。肾司二便，肾气足可温煦膀胱、化气行水，则膀胱固摄有权、开合有度。肾阳虚则命门火衰，阴气极盛，固摄失职则遗溺失禁。脾为气血生化之源，脾健自可制水，清升浊降，脾虚则生化无源，不能涵养先天之本，致肾虚则膀胱失约而遗尿。肺为水之上源，具备宣发肃降之职，若雾露之溉，可通调水道，下输膀胱，肺气虚则宣降失职，水液泛滥无制，致膀胱失约而自遗。除脾、肺、肾之外，肝经湿热、火热内迫也可致遗尿。痰湿内蕴的肥胖儿童，入睡沉迷不醒，呼叫不应，也可遗尿。 孟宪兰认为遗尿病虽小，但患儿体质差异大，如要取得疗效，临床务必仔细分辨，因人而异，方证相应才可药到病除。经过多年临证经验总结，孟宪兰创制遗尿经验方作为 基础方：山萸肉10g，山药10g，五味子6g，益智仁6g，桑螵蛸6~10g，覆盆子10g，金樱子10g。 随证加减：兼脾虚者，需加健脾益气之品如党参、白术、茯苓；夹湿者加炒薏苡仁；兼肺气虚者，可加黄芪、防风、山药等；肝经湿热者，加栀子、车前子、柴胡等；兼痰湿体胖者，加苍术、香附、石菖蒲等。 临床中应做到“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），治疗上“中病即止”，不可过度。 案一 王某某，女，7岁，2019年11月5日就诊。主诉：遗尿4年，3岁以后仍每夜遗尿1~2次。患儿从小体弱多病，家长未重视，自以为随年龄增加会自愈，但上小学后患儿病情未改善，用各种民间偏方治疗均无果。近期患儿睡前不饮水，每夜依旧遗尿2次，夜尿不自知，遂来诊。查体：精神可，发育正常，体重30kg，身高130cm。面色淡黄，舌质淡红，苔薄白。自述上课注意力不集中。尿常规未见异常，腰骶正位片未见异常。 诊断：遗尿（肾虚不固证）。 治法：以补肾固摄，给予遗尿方加减。 处方：熟地黄15g，酒萸肉6g，山药9g，五味子6g，益智仁9g，桑椹9g，枸杞子9g，肉桂5g，桑螵蛸6g，远志6g，石菖蒲9g，生龙骨15g，甘草3g。 服14剂后，遗尿明显减轻，一周遗尿2次。守方再服10剂告愈。3个月后随访未复发。 按 处方为遗尿方去覆盆子、金樱子加肉桂、石菖蒲、远志、生龙骨、甘草。方中熟地、酒萸肉、山药补肾健脾，益智仁温肾纳气、固涩缩尿，为本方主药。加少量肉桂温补下元、微微生火，体现了阴阳相助、少火生气之义。加五味子补肾固涩缩尿，孟宪兰提出“涩以止遗“，结合五子衍宗丸的方义，诸子常交替使用，可加强补肾固涩之力。用药宜灵活变通，石菖蒲、远志化痰开窍，善于治疗睡眠深沉、夜尿不能自知，生龙骨敛心神而涩精气，甘草调和诸药。全方共奏补肾缩尿止遗之功。因儿童脏腑娇嫩，形气未充，脾胃易滞，用药上讲究药味选择要精，药量不宜过大，精准用药，药证相符，收效甚佳。 案二 田某，男，8岁，2019年11月20日就诊。主诉：遗尿5年。患儿自小易感冒，易腹泻，易尿床，每夜1~3次，尿后方醒，尿量时多时少，易汗出，无明显乏力，纳食差，大便溏，日1次，吃冷饮雪糕及油炸食品后即出现腹痛便溏。平时感冒咳嗽经常输液治疗。查体：面色少华，心肺听诊无异常，舌质淡红，苔白，脉细弱。尿常规未见异常，腰骶正位X线摄片未见异常。 诊断：遗尿（脾肾两虚，膀胱失约证）。 治法：补肾健脾，固摄小便。 处方：党参9g，白术9g，茯苓9g，山药15g，酒萸肉7g，薏苡仁15g，生龙骨15，五味子6g，益智仁12g，鸡内金9g，焦神曲12g，枸杞子6g，石菖蒲6g。 2周后复诊：遗尿减轻，一周3次，尿后方觉，白天有尿频，纳食增加。患儿平素易感冒，汗多，大便溏，为肺脾不足，上虚不能制下，方中加黄芪10g补脾肺之气、补气敛汗，瞿麦10g清热利小便，去鸡内金、神曲、枸杞子，加桑螵蛸10g、沙苑子6g进一步加强补肾固涩之力。10剂，水煎服。 随访：患者服用以上药物后，夜间能觉醒，主动呼叫家长排尿，未再发生尿床。 按 患儿从小尿床，平素易感冒，易腹泻，易汗出，纳食差，大便溏，提示肺脾气虚、脾肾不足、膀胱失约。初诊时从脾肾论治，温补脾肾，固涩小便。中焦得治则水约，下焦得温而寒去，膀胱得暖而气化。以遗尿方加减，方中党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、鸡内金、神曲健脾和胃消食，使得气血生化有源，脾气健固，运化有力，酒萸肉、五味子、益智仁、枸杞子、生龙骨温肾固摄缩泉，石菖蒲芳香醒脾、化痰开窍醒神。全方在健脾益气基础上加少量益肾固涩之品，使补而不滞，运化如常。患儿用药后二诊症状明显改善，食欲改善，纳食增加，遗尿减轻，考虑到患儿易外感受风，给予黄芪补肺脾之气并益气固脱敛汗，加桑螵蛸、沙苑子加强益肾固涩小便之力。临证不可一味补肾，忽视脾胃食积，应做到补中有消、消中有补、动静结合、健脾补肾相得益彰。山药、茯苓这一药对，茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，既可驱邪，又可扶正，祛痰湿而益心脾，山药性甘平，能平补肺脾肾，二药配伍，一动一静，补消有度，健脾化湿，和中健脾，固护脾胃之本。本案在补益脾肾同时兼顾肺气不足，补利兼施，补中有消。谨守病机，各司其属，辩证精准，故达到理想效果。（冀秀珍 山东省德州市临邑县人民医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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