输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识（2023年版）

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(10)：1009-1016

DOI：10.19538/j.fk2023100111【引用本文】中国优生科学协会肿瘤生殖学分会.输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(10)：1009-1016.

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作者：中国优生科学协会肿瘤生殖学分会

基金项目：辽宁省应用基础研究计划（2022JH2/101300039）；2022年沈阳市科技计划（22-321-33-08）

通讯作者：张颐，中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001，电子信箱：[e-mail]；王玉东，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030，电子信箱：[e-mail]；张师前，山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012，电子信箱：[e-mail]

执笔者：张颐（中国医科大学附属第一医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；邓雷（中国医科大学附属第一医院）；李芳梅（中国医科大学附属第一医院）；师伟（山东中医药大学附属医院）；关菁（北京大学人民医院）

参与共识制定与讨论专家（按姓氏笔画排序）：

于云海（山东大学第二医院）；马晓欣（中国医科大学附属盛）；王玉东（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；王刚（四川省妇幼保健院）；王延洲（陆军军医大学第一附属医院）；王秀霞（中国医科大学附属盛）；王颖梅（天津医科大学总医院）；牛菊敏（沈阳市妇婴医院）；邓雷（中国医科大学附属第一医院）；卢淮武（中山大学孙逸仙纪念医院）；师伟（山东中医药大学附属医院）；任芳（郑州大学第一附属医院）；任琛琛（郑州大学第三附属医院）；刘木彪（珠海市人民医院）；刘军秀（中山大学附属第一医院）；刘淑娟（西）；关菁（北京大学人民医院）；江静（河北医科大学第二医院）；许天敏（吉林大学第二医院）；孙蓬明（福建省妇幼保健院）；芦恩婷（中国医科大学附属第一医院）；苏士利（山东省妇幼保健院）；李芳梅（中国医科大学附属第一医院）；李留霞（郑州大学第一附属医院）；李蓉（北京大学第三医院）；杨立（郑州大学第三附属医院）；汪期明（宁波市妇女儿童医院）；沈杨（东南大学附属中大医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；张松灵（吉林大学第一医院）；张岩（北京大学第一医院）；张颐（中国医科大学附属第一医院）；陈琼华（厦门大学附属第一医院）；邵海波（中国医科大学附属第一医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；庞晓燕（中国医科大学附属第一医院）；赵虎（郑州大学第二附属医院）；胡元晶（天津市中心妇产科医院）；贺红英（广西医科大学附属柳铁中心医院）；徐臻（郑州大学第二附属医院）；郭瑞霞（郑州大学第一附属医院）；黄向华（河北医科大学第二医院）；梁静（中日友好医院）；董延磊（山东大学第二医院）；窦磊（中国医科大学附属第一医院）；谭季春（中国医科大学附属盛）；樊茹佳（河南省人民医院）；颜磊（山东大学附属生殖医院）

     输卵管疾病相关不孕占女性不孕症的25%～35%，其中输卵管积水占比达30%［1］，是女性继发不孕的主要原因，尽管体外受精（in vitro fertilization，IVF）技术已臻成熟，但输卵管积水患者实施IVF的效果不佳，妊娠率不足15%，胚胎移植术后临床妊娠率仅为不合并输卵管积水者的50％，并且自然流产率增加［2］。因输卵管因素接受IVF者中约有25％合并输卵管积水，即使单侧输卵管积水，IVF的妊娠率也有不同程度的下降［3］。一项Cochrane评价显示，IVF前行腹腔镜输卵管切除术或输卵管结扎术可提高IVF成功率［4］。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐输卵管积水患者IVF前行输卵管切除术［5］。我国国内相关的意见也建议将卵管切除术作为输卵管积水治疗的首选方法［6］。针对不孕症相关的输卵管积水诊治尚缺乏统一的规范，临床医生的认知和临床处理方案存在很大的差异。基于此，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内专家结合国内外相关研究证据，通过查阅文献、集体讨论后制定“输卵管积水相关性不孕症诊治中国专家共识（2023年版）”。本共识推荐级别及其代表意义见表1。

1   病因及机制

     输卵管积水是一种以输卵管阻塞为特征的盆腔炎性疾病，主要是由于输卵管炎症后伞端粘连闭锁、输卵管内炎性液体排出不畅而形成，常继发于支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等病原体感染后、分娩或人工流产、不洁性生活、不当的宫腔操作、盆腔炎、妇科手术后感染或周围器官炎症波及、子宫内膜异位症等。囊性纤维性跨膜电导调控子（CFTR）是一种cAMP激活的氯离子通道，可作为衣原体、细菌等的受体，参与炎症反应和输卵管积水的形成［7-8］。输卵管积水从物理和化学等多方面影响精子、卵子及胚胎健康，导致流产率增加，妊娠率下降，其对生殖功能的不良影响机制主要包括以下几个方面。

1.1    胚胎毒性作用    Beyler等［9］从10例不孕女性输卵管中收集积水，与体外小鼠胚胎培养，发现输卵管积水对小鼠胚胎的发育有不利影响，输卵管积水患者妊娠结局不良可部分解释为与亲脂性胚胎毒性因子返流到子宫腔内有关。输卵管积水中可能含有致畸毒素，暴露于输卵管积水中的胚胎形态学评分和卵黄囊直径显著降低［10］。但输卵管积水的胚胎毒性作用尚未在人类胚胎中得到证实。

1.2    子宫内膜容受性受损    子宫内膜容受性差可能与子宫内膜关键细胞因子、生长因子、类固醇激素、肽和酶的异常表达有关［7］。整合素β3、黏蛋白1（MUC1）、白血病抑制因子（LIF）是公认的评价子宫内膜容受性的指标，输卵管积水患者的子宫内膜腺上皮细胞整合素β3、MUC1和LIF的表达均显著降低［11］。HOXA10是蛋白质编码基因，影响胚胎发育和种植，其表达与子宫内膜容受性密切相关［12-13］。与正常生育女性相比，HOXA10在输卵管积水不孕患者中的表达明显下降，将积水的输卵管切除后子宫内膜HOXA10的表达增加15倍［14］。HOXA10表达降低可能是导致IVF成功率降低的潜在分子机制。输卵管切除术可恢复子宫内膜HOXA10的表达，从而提高临床妊娠率。输卵管积水患者的子宫内膜和子宫内膜下血管化指数（vascularization index，VI）、血管化流量指数（vascularization flow index，VFI）明显降低，子宫内膜和子宫内膜下血流量的减少可能是子宫内膜容受性下降的原因之一［15］。

1.3    机械性冲刷损害    研究认为，输卵管积水在压力作用下逆流进入宫腔，形成宫腔积液，影响胚胎与子宫内膜的接触；甚至有观点认为，当宫腔积液最大径超过3.5mm时，未着床胚胎因流体力学原因而被冲走 ［16-17］。

1.4    精子活性下降    有研究对15例输卵管积水不孕症患者在取卵后行输卵管积水抽吸，50%和100% 浓度的输卵管积水孵育5 h后精子活力和速度不变，但孵育24h后精子活力百分比均显著降低，50%和100% 浓度的输卵管积水均有潜在的细胞毒性［18］。输卵管上皮细胞在积水刺激下可能会分泌精子和胚胎发育的有害物质［19］。

1.5    影响卵巢功能    有研究显示，输卵管积水患者卵巢VI和VFI均显著低于无输卵管积水女性，提示输卵管积水与卵巢血流受损有关［20］。有研究认为，可能的机制系积水的输卵管压迫卵巢-输卵管系膜动脉，影响卵巢的血供，同时积水中炎症物质直接或间接损害卵巢功能，降低卵巢对促性腺激素的反应，使卵泡发育缓慢，获卵数下降［21］。

2  中医学对输卵管积水的认识 

     中医古籍中并无输卵管积水的病名，根据疾病特点可将其归于“不孕症”“带下病”“妇人腹痛”“肠覃”等病证范畴。输卵管积水致病因素较多，临床常见病因有气滞、气虚、血瘀、热邪、湿邪、寒邪等，既可单独致病，也可相合为患。若患者素体气血不旺、七情内伤、久病冲任虚衰，导致肝血不足、肝郁脾虚、气滞水停、血行不利，由此而生有形之囊肿［22-23］；或素体禀赋不足，七情、饮食、劳逸损伤，加之六淫之邪、金刃损伤、房事不洁等，致内生痰湿、瘀血，痰瘀互结停于胞宫［24］；或肾气不足，气血津液运行不畅，而成瘀、成湿；肾阳不足，胞脉失于温煦，则致寒凝血瘀、水湿留滞胞脉之间；肾阴不足，虚火煎灼津液，血稠难流，停而化瘀［25］。因此，输卵管积水的核心病机多为肝郁脾虚、肾虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结。

3  诊断和鉴别诊断

   输卵管积水主要通过临床表现、子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）、超声等相关辅助检查确诊。本共识参照美国生殖医学学会输卵管积水分度：（1）轻度：积水直径<1.5 cm或无积水，伞端与输卵管或卵巢周围无明显粘连，HSG显示输卵管形态正常。（2）中度：积水直径1.5～3.0cm，需要辨认伞端与卵巢或输卵管周围有粘连且尚不固定，直肠子宫陷凹有少许粘连，HSG显示输卵管正常结构丧失。（3）重度：积水直径>3.0cm，盆腔或附件区致密粘连，伞端闭锁不可见，直肠子宫陷凹封闭，盆腔内器官难以辨认［26］。

3.1    临床表现

3.1.1    阴道分泌物增多    输卵管积水时，输卵管扩张部和未扩张部的管腔仍可相通，部分输卵管积水患者可表现出阴道分泌物增多、水样白带等症状，也可有间断性阴道排液现象。

3.1.2    腰骶部疼痛    由于炎症刺激，患者主诉程度不一的腰骶部疼痛，输卵管积水程度越严重，疼痛感会越明显。

3.1.3    月经不调、痛经    输卵管积水也可表现为月经量或月经频次明显增多；离经期越近，疼痛感就会越严重，疼痛表现至月经来潮时减轻或消失。

3.1.4    继发不孕或异位妊娠    输卵管积水因输卵管管腔梗阻、堵塞以及粘连等，使卵子无法正常与精子相遇，导致异位妊娠或不孕。输卵管积水的毒性物质在胚胎移植时流入子宫腔，对胚胎产生毒素作用，影响发育，降低着床能力、胚胎种植率及妊娠率，增加流产率。

3.1.5    腹痛    部分输卵管积水患者可诉慢性下腹痛。输卵管积水继发急性炎症，病灶局部组织充血水肿，患者表现为下腹部强烈疼痛感，甚至在运动或突然改变体位后出现急性腹痛，也有急性炎症但症状不明显者。

3.1.6    发热    输卵管积水急性感染形成脓肿后，可表现为全身炎症反应如发热等症状。

3.2    辅助检查

3.2.1    HSG检查    HSG是评估输卵管通畅性的一线诊断检查，其对任何输卵管病变诊断的敏感度为53%，特异度为87%，对双侧输卵管病变诊断的敏感度为 46%，特异度为 95%［27］，对双侧输卵管积水诊断的阳性预测值为50%［28］。一般选择月经干净后3～7 d进行HSG检查，检查前应排除手术禁忌证，如合并阴道炎，为避免炎症向盆腔扩散，建议治疗后再行检查。输卵管积水在HSG检查中表现如下：（1）轻度积水：壶腹部轻度增粗，黏膜纹路模糊，造影剂顺利进入盆腔，弥散均匀。（2）中度积水：输卵管壶腹部增粗，黏膜纹路消失，少许造影剂进人盆腔，弥散不均匀。（3）重度积水：输卵管明显增粗，呈腊肠状，造影剂不能进入盆腔。HSG除可协助了解输卵管长度、走形及输卵管积水部位外，还可同时观察子宫腔有无畸形、子宫颈管有无病变等［29］。

3.2.2    经阴道盆腔超声    经阴道超声检查对输卵管积水诊断的敏感度为84%，特异度为99%［30］。输卵管积水超声表现为：（1）少量积水：输卵管表现为长条形液性暗区，一般为盘区走形，输卵管管壁较厚，内壁不光滑并显示回声出现增强突起。（2）中量积水：表现为腊肠样形态，管壁较薄，管腔从近端到远端逐步变大。（3）大量积水：表现为圆形或椭圆形，管壁薄且光滑［31］。

3.2.3   子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）    HyCoSy是近年来发展起来的一项新技术，具有动态、实时、直观等优势。通过导管经子宫颈管向子宫腔注入造影剂，在超声监视下实时动态观察造影剂在宫腔、输卵管内流动及进入盆腔后的分布情况。HyCoSy包括子宫输卵管二维超声造影（2D-HyCoSy）、经阴道子宫输卵管三维超声造影（3D-HyCoSy）、经阴道子宫输卵管四维超声造影（4D-HyCoSy）。2D-HyCoSy 的敏感度和特异度分别为86% 和94%。3D/4D-HyCoSy的敏感度和特异度分别为95%和 89% ［32］。

     输卵管积水时，经阴道2D-HyCoSy表现为：子宫腔形态饱满，输卵管近端呈连续性条带状强回声，输卵管远端因造影剂聚集膨大，呈“囊袋状”或弯曲的“腊肠状”强回声，伞端未见造影剂溢出，卵巢周围无造影剂弥散，随着造影剂聚集，推注造影剂压力增大，患者可出现腹部疼痛加重等表现［33］。经阴道3D-HyCoSy表现为：子宫腔充盈饱满，输卵管增粗迂曲呈囊性膨大，造影剂进入卵巢旁的液性暗区后呈旋涡状流动聚集，液性暗区内径扩大，输卵管伞端无造影剂溢出，盆腔未见造影剂弥散，推注造影剂时需加压，停止加压后液体反流［34］。 

     目前，HyCoSy对输卵管积水及通畅性的评估尚缺乏统一标准，输卵管内造影剂流动缓慢程度是评估输卵管通而不畅的重要指标，但造影剂流动速率受诸多因素影响，如宫腔形态、患者情绪、造影剂温度、造影剂推注方式、推注速度及推注液体量等［35］。

3.2.4    磁共振成像（MRI ）    MRI主要用于当输卵管积水超声表现不典型或合并其他附件病变时，其具有良好的组织分辨能力，可将输卵管积水与卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿、盆腔子宫内膜异位症、囊腺瘤、异位妊娠、成熟性畸胎瘤等鉴别诊断。

     输卵管积水典型的MRI影像学表现［36］：充满液体的管状结构，起源于子宫底的上外侧缘并与同侧卵巢分开；扩张的输卵管自身可折叠形成腊肠状的C形或S形囊性肿块，部分输卵管积液可呈串珠样改变。当并发出血或感染时，多呈迂曲管状、多房囊状或不完全分隔状，位于子宫一侧或两侧，具有相对固定位置；增强扫描后管壁及间隔强化，并可延迟持续强化，囊壁薄，内外壁均清晰光滑，无强化壁结节。子宫输卵管磁共振造影（MR-HSG）诊断输卵管性不孕的灵敏度为 91.7%，特异度为92.9%  ，阳性预测值和阴性预测值分别为 91.7%和 92.9% ［37］。

3.2.5    宫腔镜下输卵管插管通液术    宫腔镜下输卵管插管通液术，可作为排除输卵管假性近端梗阻的一种检查方式。在月经干净后第 3~7 天进行检查，常规消毒后，探针探查子宫颈及子宫腔，扩张子宫颈口，置入宫腔镜常规探查。在可视情况下经输卵管口插入导管并固定，注入液体，观察液体流通情况。美国生殖医学学会实践委员会将宫腔镜作为评估输卵管通畅性的一种方法，通过进入输卵管口的液体或气泡流进行直接观察，其敏感度为88%，特异度为85%［38］。

     宫腔镜下输卵管插管通液术可达到疏通输卵管近端梗阻的目的，在检查的同时注入庆大霉素、生理盐水、糜蛋白酶、地塞米松混合液，可起到治疗作用。申爱荣等［39］报道，宫腔镜下输卵管插管通液治疗后输卵管再通率为72.6％，妊娠率为34.21％，异位妊娠发生率为2.63%。国外报道腔镜下输卵管插管通液治疗后妊娠率为30%～35%［40-41］。宫腔镜下输卵管插管通液术主要用于近端梗阻，而输卵管积水大多为远端梗阻，应用相对较少。

3.2.6    输卵管镜    输卵管镜是一种可以直接进入输卵管的内镜，通过端口镜头呈现病变部位，并可同时记录图像。作为对输卵管内膜病变及病变程度进行直接评价的一种方法，可在宫腔镜、腹腔镜引导下（或独自）进入输卵管腔，观察输卵管内各段内膜形态，了解输卵管腔内正常解剖生理及病理学改变，提高对输卵管病变诊断的准确性，同时可以诊断及治疗输卵管积水、粘连、堵塞等多种输卵管疾病。

3.2.7    腹腔镜探查    腹腔镜探查是诊断输卵管积水的金标准，可直视子宫、输卵管形态、输卵管积水的部位、积水的直径及周围盆腔情况。优点是可直接观察输卵管外形，还可同时进行微创治疗；缺点是有创、费用高，对输卵管与盆腔脏器严重粘连者，不容易判断是否存在输卵管积水。因其价格昂贵、创伤性大，一般不作为首选。

3.2.8    宫-腹腔镜联合探查    腹腔镜检查的同时联合宫腔镜检查，可直视子宫颈及子宫腔有无病变、畸形，双侧输卵管口是否异常。可在腹腔镜直视下行输卵管通液，观察输卵管是否通畅、病变部位，术中还可同时处理盆腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜及子宫颈息肉，解除输卵管积水或梗阻等问题，兼有诊断和治疗作用。

     推荐意见：推荐HSG和经阴道盆腔超声检查作为诊断输卵管积水的首选，其次是HyCoSy和MRI；在超声表现不典型或考虑合并其他附件病变时，优先选择MRI。腹腔镜探查或宫-腹腔镜联合探查是诊断的金标准，但考虑到费用及创伤性，一般不常规推荐，在诊断困难或考虑同时治疗时可选择腹腔镜探查或宫-腹腔镜联合探查。宫腔镜下输卵管插管通液术和输卵管镜检查目前应用较少，有条件者可以选择（推荐级别：2A类）。

3.3    诊断与鉴别诊断    输卵管积水的诊断主要依靠辅助检查，轻度输卵管积水临床表现不明显，大多因体检、不孕检查发现，中重度输卵管积水可有阴道分泌物异常、腹痛、发热、月经不调等临床表现，查体时可触及腹部囊性包块。

     输卵管积水临床表现特异性差，需与输卵管梗阻、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位症、输卵管囊肿、输卵管异位妊娠、输卵管肿瘤及其他器官病变如阑尾炎等相鉴别，常需借助影像学确诊。

4  治疗

输卵管积水的治疗需根据输卵管积水的程度、患者年龄、卵巢储备功能、是否存在其他不孕症因素等选择个体化治疗方案。需要注意的是，不孕症诊断的早期应进行精液分析，排除男方因素［42］。

4.1    输卵管切除术    输卵管切除可彻底治疗输卵管积水，提高胚胎移植成功率，是临床广泛应用的预处理方式。对于超声可见的输卵管积水建议直接采取输卵管切除术。手术时尽量贴近输卵管沿系膜切除，保护输卵管系膜内的卵巢血管，切至宫角部以防残留输卵管异位妊娠的发生。粘连较重时可酌情保留少许输卵管伞端组织。若输卵管切除术困难、损伤其他脏器风险较大时，可改为输卵管近端阻断或栓塞术。手术过程中应注意减少电凝。一项回顾性研究报道，输卵管切除术时输卵管间质部与峡部之间应用不可吸收线缝扎，可有效降低残留输卵管妊娠的发生率［43］。

     一项临床随机试验比较了输卵管积水患者进行腹腔镜输卵管切除术的妊娠率和结局，结果发现，输卵管切除术可将妊娠率和活产率提高到近正常女性水平［44-46］。即使是单侧输卵管积水患者，IVF妊娠率也较低，单一患侧输卵管切除术也能显著改善患者的IVF妊娠率。在25例单侧输卵管积水患者的研究中，患者平均不孕时间为3年，22例（88%）患者在术后平均5.6个月内自然受孕，均无异位妊娠发生［47］。

      3项包含295患者的随机对照试验（randomized controlled trials ，RCTs）显示，腹腔镜输卵管切除术可增加妊娠率和活产率，异位妊娠、流产及相关并发症的发生率无统计学差异［48］。

      另外有4项RCTs显示，输卵管积水未接受输卵管切除术者，临床妊娠率为19%，接受输卵管切除术者临床妊娠率为27%～52%，可见输卵管切除术显著提高了患者的临床妊娠率［49］。

     输卵管切除术对卵巢储备功能的影响存有争议。输卵管切除术甚至输卵管结扎术被认为是卵巢储备功能降低的原因，但一项随机对照试验通过测定抗米勒管激素（AMH）以观察输卵管切除术对卵巢功能的影响，结果发现输卵管切除对卵巢储备功能并未产生影响［50］。有研究表明，异位妊娠输卵管切除术前后的卵巢储备功能包括AMH、窦卵泡计数和基础卵泡刺激素水平无明显差异［51］。证据表明，输卵管积水患者行输卵管切除术不会影响卵巢功能，卵母细胞数量或胚胎质量也无统计学差异［52］。实际临床操作中，术者的经验技术差异，尤其合并严重的盆腔粘连时，对于卵巢储备功能不良者，可考虑先行 IVF冻存胚胎后再行输卵管手术。

     推荐意见：输卵管积水合并不孕患者建议行腹腔镜下输卵管切除术（推荐级别：1类）；规范的输卵管切除基本对卵巢储备功能无不良影响，卵巢储备功能不良者可先行IVF冻存胚胎后再处理输卵管积水（推荐级别：2A类）。

4.2     输卵管造口术     输卵管造口术 建议转诊生殖外科，根据输卵管积水病损的程度及患者的意愿而抉择，充分评估输卵管积水的严重程度、手术修复的可能性、术后积水复发风险，以及做好术后妊娠计划指导等。一项包含22个观察性研究的系统综述表明，输卵管造口术后的自然妊娠率为27%，活产率为25%［53］。

     腹腔镜输卵管造口术通过切开闭锁的输卵管伞端，伞端黏膜充分外翻，使输卵管腔积水顺利外流，达到恢复输卵管通畅性目的。造口术成功率与输卵管黏膜受损、术后黏膜外翻及外翻态维持程度相关。输卵管积水造口术后预后良好者，宫内妊娠率和异位妊娠发生率分别为58%～77%和2%～8%。当输卵管损伤严重时，宫内妊娠和异位妊娠率则分别为0～20%和0～17% ［54］。输卵管伞端成形术是对输卵管伞远端粘连或包裹所致阻塞的重建术［55］。输卵管积水常伴有输卵管伞端及周围粘连，输卵管造口术常需同时行输卵管伞端成形术。

     值得一提的是，有经验的生殖外科医生实施保留输卵管的手术，无论造口术抑或伞端成形术，均需遵循腹腔镜下显微外科手术原则［56］，即严格止血、腹膜化创面、新生输卵管伞端黏膜丰富，外翻缝合成型并完美覆盖浆膜面，最大限度防止术后再粘连乃至积水复发。

     保留输卵管的修复性手术对患者意义重大，但并不是所有损伤的输卵管都可通过整形恢复功能。输卵管积水手术治疗的关键在于通过术前与术中评估，筛选出适宜于保留者，当系统评估判定病变严重、勉强修复后无法恢复功能者需果断放弃。卵巢储备功能尚可而合并轻度输卵管积水者，IVF 优于输卵管造口术，但输卵管造口术可能会提高IVF 成功率，也可推荐患者尝试自然受孕［57］。

     推荐意见：输卵管造口术后妊娠率与输卵管积水的程度、黏膜外翻程度及维持状态相关（推荐级别：2A类）。对于卵巢储备功能尚可的轻度输卵管积水患者，推荐IVF、IVF前腹腔镜输卵管造口术或尝试自然受孕（推荐级别：2A类）。

4.3    输卵管近端阻断术    输卵管近端阻断术相对简单安全，对卵巢血供影响较小。通常在腹腔镜直视下通过缝扎或离断输卵管间质部与峡部，至于单纯阻断是否会导致输卵管积水扩张、结扎和电凝是否对卵巢储备功能有影响，目前尚未定论。手术路径优选腹腔镜，有条件者可使用机器人手术。对于有条件的患者可考虑同时行远端造口术，以降低远端积水的程度。

     2项相关的RCT研究显示，未经干预的输卵管积水患者临床妊娠率约为12%，输卵管近端阻断后临床妊娠率为21%～74%，提示输卵管近端阻断术可显著提高临床妊娠率［49］。

     输卵管近端阻断术可作为输卵管切除术的替代方法。一项RCT涉及115例患者，比较了腹腔镜输卵管切除术、输卵管近端阻断术以及不进行手术干预的对照组的治疗结果，输卵管切除术后胚胎移植妊娠率为37.8%，输卵管近端阻断后胚胎移植的妊娠率为48.9%，对照组14例移植妊娠率为7.1%，2种手术的治疗效果都明显优于对照组，但两种不同干预的效果无差异［58］。另有研究显示，输卵管近端阻断术与输卵管切除术后在胚胎着床率、临床妊娠率、活产率和流产率方面差异无统计学意义，但输卵管阻断术对卵巢储备功能的影响更小，受精率和1级胚胎数量也更高 ［59-60］。我国的一项包含939例不孕患者的回顾性分析研究表明，输卵管积水手术组（输卵管切除、输卵管造口、输卵管近端阻塞远端造口）的临床妊娠率和活产率均高于未处理组；且手术组的异位妊娠率明显低于未处理组；控制性超促排卵（COH）过程中的获卵数、获胚胎数、优质胚胎数两组间差异无统计学意义；手术组中的3个临床亚组之间IVF-ET的临床妊娠率、活产率、流产率差异均无统计学意义，COH过程中获卵数、获胚胎数、优质胚胎数3个亚组差异亦均无统计学意义；输卵管造口组的异位妊娠率高于输卵管切除组和输卵管近端阻塞组，但差异无统计学意义［61］。无论选择输卵管切除或输卵管近端阻断术均需要与患者充分沟通，做到知情同意自主选择。

     推荐意见：输卵管近端阻断术适用于轻度或中度输卵管积水患者，可作为输卵管切除术的替代方法；重度输卵管积水患者因盆腔粘连较重无法切除者可行输卵管近端阻断术。对于中重度输卵管积水患者推荐同时行远端造口术（推荐级别：2A类）。

4.4     输卵管积液抽吸术    输卵管积液抽吸术复发性较高，穿刺后2周内复发率为20％～30％［62］。单纯抽吸的临床妊娠率较低，流产率较高，但与无干预组相比，临床妊娠率有所提高［63］。目前尚无高质量的研究对比输卵管积液抽吸与腹腔镜手术二者之间临床妊娠率及手术并发症的差异［49］。

    输卵管积液抽吸后硬化疗法可能是一种选择，建议穿刺抽吸积水后注入硬化剂破坏和硬化输卵管黏膜。取卵的同时经阴道抽吸输卵管积液目前仍存在争议［64］。

     推荐意见：输卵管积水穿刺抽吸可提高胚胎移植术后妊娠率，是有手术顾虑或期待自然受孕患者的一种替代治疗方法。但因注入硬化剂是一种破坏性方法，选择需谨慎（推荐级别：2B类）。

4.5    输卵管Essure®栓堵术    2002年美国食品药品监督管理局（FDA）通过了输卵管栓塞装置Essure®的临床应用。输卵管Essure®栓堵术可在门诊进行，手术成功率为98.1%，术后IVF妊娠率为38.6%、活产率为27.9%、持续妊娠率为28.6% ［65］。

      一项荟萃分析发现，胚胎移植术前行输卵管Essure®栓堵术后妊娠率为36％，较未行治疗的输卵管积水患者明显增高，但临床妊娠的流产率也增加［66］。输卵管Essure®栓堵术不损伤输卵管以及卵巢血供，完全性栓塞后可有效避免异位妊娠，无需住院，费用低，术后恢复快，月经干净后即可行胚胎移植。

      一项研究报告表明，当存在腹腔镜手术禁忌时，宫腔镜放置Essure® 是输卵管积水腹腔镜输卵管阻断的替代方法［67］。少部分回顾性分析发现，宫腔镜输卵管微插入（Essur®或Adiana®）栓堵术与腹腔镜输卵管近端阻断或输卵管切除术治疗输卵管积水的累积临床妊娠率和每个胚胎移植周期的临床妊娠率相近［68］。宫腔镜输卵管微插入栓堵术主要并发症包括输卵管卵巢脓肿、微插入物植入后线圈远端迁移和急性腹痛，少部分患者会出现输卵管结扎后综合征。国内近年也有类似的弹簧圈栓塞材料（Tornado），通过局部非感染性炎症反应引起输卵管腔堵塞［69］。目前没有高质量的研究证明Essure®或其他输卵管栓塞装置与腹腔镜手术的等效性，临床实际中，宫腔镜栓塞术的妊娠率明显低于腹腔镜手术，不能排除栓塞装置部分发挥类似于宫内节育器的避孕效果。

      推荐意见：输卵管Essure®栓堵术可作为要求保留输卵管或有腹腔镜手术禁忌的轻中度输卵管积水患者的可替代治疗选择（推荐级别：2B类）。

4.6    硬化剂栓塞疗法    有研究报道，应用硬化剂硬化积水的输卵管黏膜，降低黏膜分泌功能，可提高胚胎移植术后的妊娠率。常用的硬化剂主要有98%乙醇、血纤蛋白粘合剂，腹痛是硬化剂栓塞疗法的主要副反应。一项针对10项研究的荟萃分析发现，硬化疗法的复发率约20%~30%，输卵管积液硬化治疗与无干预相比，胚胎植入率和临床妊娠率增加［63］。在IVF胚胎移植前对输卵管积水患者进行超声硬化治疗可以获得更好的临床结果，但目前缺乏充分的研究证据。

     推荐意见：输卵管腔内注射硬化剂可作为有手术顾虑的特殊输卵管积水病例的治疗选择（推荐级别：2B类）。

4.7    中医治疗    针对输卵管积水的病因病机，国医大师肖承悰教授提出养血柔肝、活血化瘀、健脾利湿、祛痰消癥的治法，形成了新当归芍药散（组成：白芍、赤芍、当归、麸炒白术、茯苓、川芎、泽兰、麸炒枳实、川牛膝、生黄芪）［22］。尤昭玲教授针对输卵管积水性不孕的患者，构建中药为主，中西医结合的诊疗模式，通过内外合治达到理气宣络，破滞通脉的目的。内服方：妇炎方（组成：人参花、两面针、皂角刺、天山雪莲、路路通、三七花、鸡血藤、甘草）；妇科外敷包（组成：金荞麦、艾叶、姜黄、虎杖、当归、荜茇、乳香等）［24］。王哲教授以补肾培元，活血通络为主，兼理肝脾，以起到调经助孕的作用。常用续断、山萸肉滋补肾阴、填精益髓，助肾气衍化，取“补精以生血，精足而气血顺”之意；肉桂、鹿角胶温肾助阳，使肾阴得化；杜仲、桑寄生以加强补肾强腰膝之力；桃仁、红花、川芎活血通络，以清胞宫之瘀［25］。

      中医具有简便、高效的特点，其安全性和有效性已得到广泛认可。何朝霞等［70］发现，中药治疗可改善子宫内膜容受性，结合抗生素使用效果更佳。沙眼衣原体可从小鼠生殖道扩散到胃肠道，建立持久的定植菌群，这些菌群诱导抗原特异性CD8 T 细胞和促纤维化细胞因子［如肿瘤坏死因子（TNF）α 和白细胞介素（ IL）-13］，导致输卵管纤维化和输卵管积水［71-72］。中医外治是治疗输卵管性不孕症的特色疗法之一。包括中药灌肠、中药贴敷和针灸等治法。其配合中医内治法或西医治疗均可有效提高输卵管通畅率和妊娠率［73］。

      推荐意见：对于轻度输卵管积水，中医治疗可作为一种保守治疗选择；对于中重度输卵管积水，中医联合西医治疗可提高治疗效果（推荐级别：2B类）。

5  声明

     本共识旨在为输卵管积水的诊治提供指导性意见，但并非惟一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。

     利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。（参考文献略）