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*仅供医学专业人士阅读参考 整理 | Key大多数间质性肺病（ILD）的特征是组织间隙内的炎症或纤维化，其主要结局是气体交换障碍，导致呼吸困难、运动耐受性降低和生活质量下降。在过去1年中，ILD领域取得了重要进展，尤其是在特发性肺纤维化（IPF）、结缔组织疾病相关性间质性肺疾病（CTD-ILD）、结节病等方面均有卓越成就。2023第二十四次全国呼吸病学学术会议于9月13日至17日在重庆召开，来自北京协和医院呼吸与危重症医学科的黄慧教授带来题为《间质性肺疾病2022-2023年度综述》的讲课内容，本文将梳理重要内容，让我们一起看看吧～IPF的发生具有偶发性和家族性，与潜在的遗传倾向一致。目前对大多数遗传关联的功能意义的认识还不充分。然而，离散的遗传变异与致病机制有一定关系，例如surfactant突变、蛋白质错误折叠、内质网应激以及与 DNA 修复异常相关的端粒缩短。 肺纤维化合并肺气肿（CPFE），被视为一种潜在的独特的IPF表型，影像学上多表现为上肺肺气肿、下肺纤维化。对CPFE患者行肺功能检查，肺容积可出现'假性正常化'（纤维化和肺气肿对肺容积的相反影响），DLCO极度严重和不成比例的降低，因此FVC显著降低不一定表明下肺肺纤维化严重，也可能表明CPFE处于过度肺纤维化重塑阶段。特发性肺纤维化合并肺癌（IPF-LC）、肺癌恶化以及治疗相关并发症均是加速IPF患者死亡的重要原因，提示肺癌对IPF患者的生存率有显著的负面影响。IPF-LC的治疗不仅要注重抗纤维化、抗肿瘤治疗的疗效，而且要尽量减少或避免IPF急性加重的发生。（1）2022年updated IPF诊疗指南（ATS/ERS）[1]胸部高分辨CT（HRCT）依然是诊断IPF的重要手段，IPF的放射学和组织病理学以普通型间质性肺炎（UIP）为特征。指南定义了四种HRCT类型，分别为UIP型、可能UIP型、不确定UIP型和其他诊断（表1）。表1 2022年updated IPF诊疗指南更新要点[1]（2）零负担共病风险评分-IPF（ZCoR-IPF）[2]在IPF诊断方面，芝加哥大学的Onishchenko等人研发了一套基于患者电子病历中共病信息的早期诊断IPF的评分体系——零负担共病风险评分-IPF（ZCoR-IPF）；零负担是指不需要额外的辅助检查和临床问诊。并经独立数据库的大数据验证，用该评分体系在常规方法诊断IPF前1年和4年预测IPF诊断的ROC曲线下面积分别为0.88和0.84，有望在临床工作中推广本评分体系以早期诊断IPF、早期接受针对性治疗而改善预后[2]。（1）BI 1015550：BI 1015550已于2022年2月被美国食品药品监督管理局（FDA）授予突破性疗法认定。目前正在进行Ⅲ期临床试验，以进一步研究BI 1015550在IPF患者和PPF患者中的疗效、安全性和耐受性，预计将在2026年为患者带来新的治疗选择。（2）自毒素抑制剂（GLPG1690）：GLPG1690是首个进行IPF治疗RCT的ATX抑制剂，代表一种潜在的抗肺纤维化药物种类。（3）特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)—静脉注射大剂量激素联合环磷酰胺。是否使用及使用哪些免疫抑制剂尚无统一定论，日本的指南推荐建议采用免疫抑制剂治疗 AE-IPF（证据级别低），而我国专家共识及ATS指南并未提及是否使用免疫抑制剂。二、抗纤维化治疗对特发性肺纤维化患者肺癌发展的影响 一项多中心回顾性研究评估了345例IPF患者[3]。接受抗纤维化治疗的IPF患者肺癌（LC）的发生率和患病率明显低于未接受抗纤维化治疗的IPF患者。随后，接受抗纤维化治疗的IPF患者的肺癌相关死亡率显著降低。这些结果表明，抗纤维化治疗可能与IPF患者LC发展风险降低有关，这可能与其生存益处有关。
图1 接受或不接受抗纤维化治疗的IPF患者肺癌的累积发病率[3]，不接受受抗纤维化治疗的IPF患者肺癌发展累积发生率的Kaplan-Meier曲线（A）。使用抗纤维化药物的IPF患者肺癌发展累积发生率的Kaplan-Meier曲线（B）和（C）。1 结缔组织疾病相关间质性肺疾病急性加重（AE-CTD-ILD）（1）定义：在已知或新诊风湿疾病的患者中，以出现新的广泛性肺泡异常为特征的急性、临床表现显著的呼吸困难。（2）分类和临床表现：根据触发诱因将AE-CTD-ILD分为特发性急性加重和已知诱因急性加重，组织学多表现为弥漫性肺泡损伤，临床表现无明显差异。呼吸困难的恶化是最主要的症状，且多为首发症状，常伴随咳嗽、咳痰、发热症状，可出现胸痛。（3）AE-CTD-ILD诊断依据为：(1)既往或现有诊断CTD-ILD；(2)患者在1个月内出现呼吸困难急剧恶化；(3)在原有胸部高分辨CT基础上新出现的双侧磨玻璃影和（或）实变影；(4)病情加重不能完全以左心衰竭或液体负荷过重解释。诊断需要完全满足以上四点标准。如缺少胸部影像学则考虑'疑似急性加重'；如既往无影像学，此次影像学满足'双侧磨玻璃影和(或)实变影'即可替代第三条标准[4]。托珠单抗治疗系统性硬化症相关性ILD的延长期研究表明，无论是新近启用组（之前为安慰剂组）还是持续使用组（之前为托珠单抗组）均能有效的延缓这类患者肺功能FVC的下降，且长期安全性良好。USA SSC-ILD诊疗共识[5]建议对所有系统性硬化症（SSc）患者进行筛查，尤其是在有呼吸道症状的患者和高危患者，如弥漫性皮肤受累（dcSSc）、Scl-70抗体阳性、非裔美国人、改良Rodnan皮肤评分（mRSS）较高的患者。筛查手段包括胸部听诊、包含一氧化碳弥散量（DLCO）测定的全肺功能检查（PFTs）、胸部高分辨率CT（HRCT）和自身抗体检测等等。特发性炎性疾病-间质性肺病（IIM-ILD）中国专家诊疗共识推荐初诊或疑似IIM-ILD患者进行胸部HRCT检查、肺功能检查、肌炎抗体谱筛查，大多数情况下不建议进行肺组织活检。IIM易合并ILD，进展至肺纤维化应进行抗纤维化治疗。TRAIL1是一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期试验[6]，在4个国家（英国、美国、澳大利亚和加拿大）的34个专门研究间质性肺疾病的学术中心进行。研究纳入18-85岁的符合2010年美国风湿病学会和欧洲风湿病学会联盟关于类风湿关节炎的标准，并且在高分辨率CT扫描图像上表现为间质性肺病的病人。研究共评估纳入231例患者，其中123例患者随机分组为63例（51%）吡非尼酮组，60例（49%）安慰剂组。结果发现52周时，与安慰剂组相比，吡非尼酮组患者的绝对FVC年下降率有所降低，即吡非尼酮可以延缓肺功能下降速度（-66 mL vs -146 ml；p = 0.0082；图2）。在63例UIP患者中，吡非尼酮组的34例（54%）在52周时FVC的年度变化显著低于安慰剂组的60例UIP患者中的47例（78%）（-43 ml vs -169 ml；p = 0.0014；图3）。进展性结节病是指结节病所累及的脏器功能丧失或导致死亡，进展性肺结节病则特指结节病性肺纤维化、支气管扩张和肺高压，肺部感染（尤其是慢性肺曲霉菌病）、是结节病肺纤维化、支气管扩张的常见并发症。若泼尼松10mg/d仍未能有效治疗结节病支气管扩张，建议加用免疫抑制剂、抗肿瘤坏死因子制剂、利妥昔单抗或JAK抑制剂等。肺纤维化患者则可以尝试加用吡非尼酮、尼达尼布等抗纤维化药物；肺高压患者则需要根据不同类型的肺高压针对性治疗。终末期的结节病肺纤维和/或肺高压患者，可以考虑肺移植。[1]. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline[J]. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18-e47.[2]. Onishchenko DM Marlowe RJ, Ngufor CG, et al. Screening for idiopathic pulmonary fibrosis using comorbidity signatures in electronic health records[J]. Nat Med, 2022;28(10):2107-2116.[3]. Naoi H, Suzuki Y, Mori K, et al. Impact of antifibrotic therapy on lung cancer development in idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Thorax. 2022 Jul;77(7):727-730.[4]. Luppi F, Sebastiani M, Salvarani C, et al. Acute exacerbation of interstitial lung disease associated with rheumatic disease[J]. Nat Rev Rheumatol. 2022 Feb;18(2):85-96.[5]. Rahaghi FF, Hsu VM, Kaner RJ, et al. Expert consensus on the management of systemic sclerosis-associated interstitial lung disease[J]. Respir Res. 2023 Jan 9;24(1):6.[6]. Solomon JJ, Danoff SK, Woodhead FA, et al. Safety, tolerability, and efficacy of pirfenidone in patients with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 study[J]. Lancet Respir Med. 2023 Jan;11(1):87-96.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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