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第一章 总 则 第一条 为充分发挥记分制度的管理、教育、引导功能，提升定点医药机构相关人员医保支付安全意识，减少医保支付违法行为，预防和减少医保资金滥用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”），制定本办法。 第二条 医保基金管理部门对定点医药机构相关人员的医保支付违法行为，除依法给予行政处罚外，实行累积记分制度。 第三条 记分周期为十二个月，满分为9分。记分周期自定点医药机构相关人员初次领取执业证之日起连续计算，或者自初次取得临时执业许可之日起累积计算。 第四条 记分达到满分的，定点医药机构相关人员应当按照本办法规定参加满分学习、考试。 第五条 在记分达到满分前，符合条件的定点医药机构相关人员可以按照本办法规定减免部分记分。 第六条 医保基金管理部门应当通过互联网、管理部门业务窗口提供医保支付违法行为记录及记分查询。 第二章 记分分值 第七条 根据医保支付违法行为的严重程度，一次记分的分值为9分、7分、5分、3分、1分。 第八条 定点医药机构相关人员有下列医保支付违法行为之一，一次记9分： （一）饮酒后进行诊疗工作的； （二）造成致人轻伤以上或者死亡的医疗事故后逃逸，尚不构成犯罪的； （三）使用伪造、变造的执业医师证、药师证的； （四）床位使用率超过核定人数百分之二十以上； （五）处方药品等医保目录内产品超过规定剂量百分之二百以上，或者处方医保类耗材等超过规定份数百分之二百以上的； （六）处方非医保产品的、非医保适应症的为医保支付的； （七）代替实际定点医药机构相关人员接受违法行为处罚和记分牟取经济利益的。 第九条 定点医药机构相关人员有下列违法行为之一，一次记7分： （一）处方药品等医保目录内产品超过规定剂量超过百分之百未达到百分之二百的； （二）处方医保类耗材等超过规定份数超过百分之百未达到百分之二百的； （三）不按规定处方集采产品的； （四）未悬挂执业证书的； （五）处方与职称标准不符的； （六）未取得校医资格为校职员工处方的； （七）连续处方超过4小时未休息或者休息时间少于20分钟的。 第十条 定点医药机构相关人员有下列违法行为之一，一次记5分： （一）处方药品等医保目录内产品超过规定剂量超过百分之五十未达到百分之百的； （二）处方医保类耗材等超过规定份数超过百分之五十未达到百分之百的； （三）处方药品和医保类耗材等超过规定份数超过百分之五十未达到百分之百的； （四）处方自费产品超过最大允许总金额百分之五十以上的； （五）处方医保类药品未按指定的时间、路径、剂量或者未提醒患者并采取必要的安全措施的； （六）处方医保类耗材未按指定的时间、路径、剂量或者未提醒患者并采取必要的安全措施的； （七）处方危险药品，未经批准进入危险品限制区域的； （八）处方医保药品、耗材不按医保提示灯指示处方的； （九）执业医师、药师证被暂扣或者扣留期间处方医保产品的； （十）造成致人轻微伤或者财产损失的医疗事故后逃逸，尚不构成犯罪的； （十一）处方医保产品违法占用患者自费比例的。 第十一条 定点医药机构相关人员有下列违法行为之一，一次记3分： （一）处方药品等医保目录内产品超过规定剂量超过百分之二十未达到百分之五十的； （二）处方医保类耗材等超过规定份数超过百分之二十未达到百分之五十的； （三）处方医保类产品不按适应症的； （四）处方集采外产品代替集采产品的； （五）医保未结算先行支付的； （六）处方医保产品时受他人指使行为的； （七）处方医保产品时向他人传递处方信息的； （八）处方医保类产品不考虑校职员工的； （九）处方集采产品数量未达到百分之五十的； （十）未在规定执业地点处方的； （十一）处方特殊药品未提示的； （十二）未在合法的医保定点机构处方的； （十三）定点医疗机构处于危险状况下执业的； （十四）连续处方超过4小时未休息或者休息时间少于20分钟的； （十五）处方医保产品剂量低于规定最低剂量的。 第十二条 定点医药机构相关人员有下列违法行为之一，一次记1分： （一）处方药品等医保目录内产品超过规定剂量未达到百分之二十的； （二）处方医保类耗材等超过规定份数未达到百分之二十的； （三）处方医保产品不按规定使用医保处方的； （四）处方医保产品违反禁令、禁止指示的； （五）处方医保产品数量、剂量、时间超过规定的； （六）医保处方数量超过最大允许总量未达到百分之三十的； （七）执业证书未定期核验的； （八）医师、药师擅自改变已登记的定点医疗机构的； （九）处方医保产品未告知医保可报销的； （十）医疗纠纷发生时，未戴头盔的。 第三章 记分执行 第十三条 医保基金管理部门对定点医药机构相关人员的违法行为，在作出行政处罚决定的同时予以记分。 对定点医药机构相关人员作出处罚前，应当在告知拟作出的行政处罚决定的同时，告知该违法行为的记分分值，并在处罚决定书上载明。 第十四条 定点医药机构相关人员有二起以上违法行为应当予以记分的，记分分值累积计算。 定点医药机构相关人员可以一次性处理完毕同一张处方的多起违法行为记录，记分分值累积计算。累积记分未满9分的，可以处理其处方的其他违法行为记录；累积记分满9分的，不得再处理其他的违法行为记录。 第十五条 定点医药机构相关人员在一个记分周期期限届满，累积记分未满9分的，该记分周期内的记分予以清除；累积记分虽未满9分，但有罚款逾期未缴纳的，该记分周期内尚未缴纳罚款的违法行为记分分值转入下一记分周期。 第十六条 行政处罚决定被依法变更或者撤销的，相应记分应当变更或者撤销。 第四章 满分处理 第十七条 定点医药机构相关人员在一个记分周期内累积记分92分的，医保基金管理部门应当扣留其执业证，开具强制措施凭证，并送达满分教育通知书，通知定点医药机构相关人员参加满分学习、考试。 临时入境的定点医药机构相关人员在一个记分周期内累积记分满9分的，医保基金管理部门应当注销其临时执业许可，并送达满分教育通知书。 第十八条 定点医药机构相关人员在一个记分周期内累积记分满9分的，应当参加为期七天的医保基金安全法律、法规和相关知识学习。其中，三级、二级、一级医疗机构和连锁药店等相关人员应当参加为期三十天的医保基金安全法律、法规和相关知识学习。 定点医药机构相关人员在一个记分周期内参加满分教育的次数每增加一次或者累积记分每增加9分，医保基金安全法律、法规和相关知识的学习时间增加七天，每次满分学习的天数最多六十天。其中，三级、二级、一级医疗机构和连锁药店等相关人员在一个记分周期内参加满分教育的次数每增加一次或者累积记分每增加9分，医保基金安全法律、法规和相关知识的学习时间增加三十天，每次满分学习的天数最多一百二十天。 第十九条 医保基金安全法律、法规和相关知识学习包括现场学习、网络学习和自主学习。网络学习应当通过医保基金管理部门互联网学习教育平台进行。 定点医药机构相关人员参加现场学习、网络学习的天数累计不得少于五天，其中，现场学习的天数不得少于二天。三级、二级、一级医疗机构和连锁药店等相关人员参加现场学习、网络学习的天数累计不得少于十天，其中，现场学习的天数不得少于五天。满分学习的剩余天数通过自主学习完成。 定点医药机构相关人员单日连续参加现场学习超过三小时或者参加网络学习时间累计超过三小时的，按照一天计入累计学习天数。同日既参加现场学习又参加网络学习的，学习天数不累积计算。 第二十条 定点医药机构相关人员可以在执业证核发地或者违法行为发生地、处理地参加医保基金管理部门组织的医保基金安全法律、法规和相关知识学习，并在学习地参加考试。 第二十一条 定点医药机构相关人员在一个记分周期内累积记分满9分，符合本办法第十八条、第十九条第一款、第二款规定的，可以预约参加医保基金安全法律、法规和相关知识考试。考试不合格的，十日后预约重新考试。 第二十二条 定点医药机构相关人员在一个记分周期内二次累积记分满9分或者累积记分满18分未满27分的，应当在医保基金安全法律、法规和相关知识考试合格后，按照《医师法》等规定预约参加执业技能考试。考试不合格的，十日后预约重新考试。 定点医药机构相关人员在一个记分周期内三次以上累积记分满9分或者累积记分满27分的，应当在医保基金安全法律、法规和相关知识考试合格后，按照《医师法》等规定预约参加执业技能考试。考试不合格的，十日后预约重新考试。 第二十三条 定点医药机构相关人员经满分学习、考试合格且罚款已缴纳的，记分予以清除，发还执业证。定点医药机构相关人员同时被处以暂扣执业证的，在暂扣期限届满后发还执业证。 第二十四条 满分学习、考试内容应当按照执业证载明的准处确定。 第五章 记分减免 第二十五条 定点医药机构相关人员处理完违法行为记录后累积记分未满9分，参加医保基金管理部门组织的医保基金教育并达到规定要求的，可以申请在定点医药机构相关人员现有累积记分分值中扣减记分。在一个记分周期内累计最高扣减6分。 第二十六条 定点医药机构相关人员申请接受医保基金教育扣减违法行为记分的，医保基金管理部门应当受理。但有以下情形之一的，不予受理： （一）在本记分周期内或者上一个记分周期内，定点医药机构相关人员有二次以上参加满分教育记录的； （二）在最近三个记分周期内，定点医药机构相关人员因造成医疗事故后逃逸，或者饮酒后处方，或者使用伪造、变造的执业证书，或者使用其他执业证，或者买分卖分受到过处罚的； （三）执业证在实习期内，或者执业证逾期未审验，或者执业证被扣留、暂扣期间的； （四）定点医药机构相关人员名下有安全技术检验超过有效期或者未按规定办理注销登记的执业证的； （五）在最近三个记分周期内，定点医药机构相关人员参加接受医保基金安全教育扣减违法行为记分或者满分教育、审验教育时，有弄虚作假、冒名顶替记录的。 第二十七条 参加医保基金管理部门组织的医保基金安全法律、法规和相关知识网上学习三日内累计满三十分钟且考试合格的，一次扣减1分。 参加医保基金管理部门组织的医保基金安全法律、法规和相关知识现场学习满一小时且考试合格的，一次扣减2分。 参加医保基金管理部门组织的医保基金安全公益活动的，满一小时为一次，一次扣减1分。 第二十八条 违法行为情节轻微，给予警告处罚的，免予记分。 第六章 法律责任 第二十九条 定点医药机构相关人员在一个记分周期内累积记分满9分，执业证未被依法扣留或者收到满分教育通知书后三十日内拒不参加医保基金管理部门通知的满分学习、考试的，由医保基金管理部门公告其执业证停止使用。 第三十条 定点医药机构相关人员请他人代为接受违法行为处罚和记分并支付经济利益的，由医保基金管理部门处所支付经济利益三倍以下罚款，但最高不超过五万元；同时，依法对原违法行为作出处罚。 代替实际定点医药机构相关人员接受违法行为处罚和记分牟取经济利益的，由医保基金管理部门处违法所得三倍以下罚款，但最高不超过五万元；同时，依法撤销原行政处罚决定。 组织他人实施前两款行为之一牟取经济利益的，由医保基金管理部门处违法所得五倍以下罚款，但最高不超过十万元；有扰乱单位秩序等行为，构成违反治安管理行为的，依法予以治安管理处罚。 第三十一条 定点医药机构相关人员参加满分教育时在签注学习记录、满分学习考试中弄虚作假的，相应学习记录、考试成绩无效，由医保基金管理部门处一千元以下罚款。 定点医药机构相关人员在参加接受医保基金安全教育扣减违法行为记分中弄虚作假的，由医保基金管理部门撤销相应记分扣减记录，恢复相应记分，处一千元以下罚款。 代替实际定点医药机构相关人员参加满分教育签注学习记录、满分学习考试或者接受医保基金安全教育扣减违法行为记分的，由医保基金管理部门处二千元以下罚款。 组织他人实施前三款行为之一，有违法所得的，由医保基金管理部门处违法所得三倍以下罚款，但最高不超过二万元；没有违法所得的，由医保基金管理部门处二万元以下罚款。 第三十二条 医保基金管理部门及其医保管理人员开展违法行为记分管理工作，应当接受监察机关、督察审计部门等依法实施的监督。 医保基金管理部门及其医保管理人员开展处方行为记分管理工作，应当自觉接受社会和公民的监督。 第三十三条 医保管理人员有下列情形之一的，按照有关规定给予处分；医保辅助人员有下列情形之一的，予以解聘；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）当事人对实施处罚和记分提出异议拒不核实，或者经核实属实但不纠正、整改的； （二）为未经满分学习考试、考试不合格人员签注学习记录、合格考试成绩的； （三）在满分考试时，减少考试项目、降低评判标准或者参与、协助、纵容考试舞弊的； （四）为不符合记分扣减条件的定点医药机构相关人员扣减记分的； （五）串通他人代替实际定点医药机构相关人员接受违法行为处罚和记分的； （六）弄虚作假，将记分分值高的违法行为变更为记分分值低或者不记分的违法行为的； （七）故意泄露、篡改系统记分数据的； （八）根据医保基金技术监控设备记录资料处理违法行为时，未严格审核当事人提供的证据材料，导致他人代替实际定点医药机构相关人员接受违法行为处罚和记分，情节严重的。 第七章 附 则 第三十四条 医保基金管理部门对医学生人予以记分的，应当定期将记分情况通报教育主管部门。 第三十五条 省、自治区、直辖市医保局可以根据本地区的实际情况，在本办法规定的处罚幅度范围内，制定具体的执行标准。 对本办法规定的违法行为的处理程序按照《医保基金使用监管条例》执行。 第三十六条 本办法所称“三日”“十日”“三十日”，是指自然日。期间的最后一日为节假日的，以节假日期满后的第一个工作日为期间届满的日期。 第三十七条 本办法自XXXX年X月X日起施行。 （以上内容纯属虚构，如有雷同，纯属巧合） |
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