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全国定点药店、医保药师（为参保人提供使用医保基金结算的医药服务的药师，含执业药师），将迎来重磅监管政策。 01 全国定点药店，监管新规来了 10月8日，国家医疗保障局发布了《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）。 《意见稿》提到，为贯彻落实相关要求，现就加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理提出如下意见。 一、明确管理对象和管理要求 管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。 相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）约定，作出并履行服务承诺。服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，为参保人提供合理必要的医药服务，提高服务质量。安全、高效、合理使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等内容。 二、压实管理责任 在定点医药机构管理这块，《意见稿》谈到，各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。 定点医药机构应当压实自我管理主体责任，加强医疗保障相关法律法规和政策的培训，组织本机构涉及医保基金使用的相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。 三、完善管理流程 《意见稿》强调，定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案（附件1，见文末），取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），新增相关人员或登记备案信息发生变化的应当及时维护更新。由登记备案状态正常的相关人员为参保人提供医药服务，其注册执业的定点医药机构按规定申报医保费用。 医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分（附件2，见文末），及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业的定点医药机构）。 当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。定点医药机构应当及时对已记分的相关责任人员开展谈话、提醒，组织开展政策法规和医保知识学习。 四、畅通异议申诉和救济渠道 各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道，受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。 五、加强监督管理措施 《意见稿》表示，各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。 推动定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核等内部激励管理制度挂钩。定期向本级医疗保障行政监管部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。 02 一地试行“医保药师”规定：这些情况会扣分 值得一提的是，早在2021年5月，浙江温州市国家医保基金监管信用体系建设工作领导小组办公室就印发了《定点零售药店医保药师协议管理规则（试行）》。 据了解，上述“医保药师”是指具有执业药师资格，且在定点零售药店注册执业，并与医疗保障经办机构签订医保服务协议的执业药师，实行服务编码和协议管理。 医保药师服务编码实行一人一码，医保药师编码分3个部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保药师标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是医保药师顺序码。医保药师标识码，用１位大写英文字母“Ｙ”表示。行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。医保药师顺序码，用6位阿拉伯数字表示，对全市的医保药师赋予顺序码。 同时，该文件对医保药师的医保服务行为实行积分制管理，积分周期为一个医保年度，积分最高12分，一个积分周期期满后，积分清零。医保药师有违规行为，根据违规行为严重程度扣除相应的分值。 药店经理人曾对此作出详细梳理： 一、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣1分： 1.营业时间应在而未在岗的。 2.药品比对存在差错，未造成医保基金损失的。 3.药品未按条形码输入或现金销售未打印小票的。 4.医保结算台监控视频保留时间不到2个月。 5.现场盘点药品20种，账实不符每查实5%的。 6.对外配处方未审核或审核不到位导致医保基金不规范支出的每查实1例。 7.无故拒绝参保人员刷卡结算的。 8.未向服务对象提供医保规定格式的票据、购药票据字 迹不清晰、购药票据存根上字迹褪色或查实销售小票无参保人员签字的一年内每查实3例的。 9.未按规定上传药品编码、名称、剂型、规格、数量(帖数 )、用法、用量等费用明细信息及疾病诊断、药师信息等相关信息。 10.销售高价药品进行医保费用结算未履行告知价格义务的。 11.其他违反医疗保障规定，但未造成医保基金损失行为的。 二、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣2分： 1.双轨制药品登记销售信息登记不全，导致医保基金无法追溯的，每发生一例的。 2.医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年查实1次，金额累计在1000元以下的。 3.工作不到位，造成参保人有效投诉的。 4.不按规定参加医疗保障部门举办的医疗保障政策、业务培训的。 5.违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算，违规金额累计在1000元以下的。 6.其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在1000元以下的。 三、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣3分： 1.医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年内查实2-4次或违规金额累计在1000元（含）以上3000元以下的。 2.医保结算台监控设备未安装或不能正常运转。 3.通过伪造、涂改医学资料、单据、报表等手段骗取医保基金支出的。 4.其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在1000元（含）以上3000元以下的。 四、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣6分： 1.明知被他人冒名弄虚作假，却不举报的。 2.未进行医保凭证核实，导致医保凭证不符造成医保基金损失的。 3.冒用他人服务编码或将服务编码转借给其他未签订服务协议的药师进行医保服务的。 4.收集、滞留参保人员社会保障·市民卡的。 5.医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年内查实5-7次或违规金额累计在3000元（含）以上5000元以下的。 6、其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在3000元（含）以上5000元以下的。 五、医保药师有下列违规行为之一的，扣12分： 1.不配合检查或在检查中弄虚作假的。 2.存在空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出行为的。 3.将非医保目录内药品、生活用品、保健品等非医保支付范围费用串换成医保基金支付范围内的药品给予刷卡结算，骗取医保基金支出的。 4.违反药品管理相关规定，经销假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的。 5.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的。 6.医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年内查实8次以上或违规金额累计在5000元以上的。 7.在药品经营管理中因存在违法行为被市监等行政部门处罚，并被吊销执业许可证的。 8.恶意攻击医疗保障结算系统,造成系统瘫痪或数据破坏的。 9.其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在5000元以上的。 该文件还指出，温州市医疗保障经办机构对违规医保药师作出扣分处理的，应书面告知其本人及其所在定点零售药店，积分达到规定分值的，温州市各级医疗保障经办机构可暂停或取消《医保药师服务协议》。 1.积分周期内积分达到6分至8分的，由各级医疗保障经办机构对该药师进行约谈、警示。 2.积分周期内积分达到9分至11分的，各级医疗保障经办机构可结合信用评价情况中止其《医保药师服务协议》1-3个月。 3.积分周期内积分达到12分的或连续两个积分周期内积分达到9分以上的，各级医疗保障经办机构解除与该药师的《医保药师服务协议》，且一年内不再接受申请。 4.涉及违法犯罪、以及取消《医保药师服务协议》达到两次或其他违规情节较为严重的，各级医疗保障经办机构注销该医保药师服务编码，中止其《医保药师服务协议》，且三年内不再接受申请。 飞检+专检+常检，全国定点药店迎最严监管 今年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、卫健委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。 会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。 今年5月，国务院常务会议召开并审议通过了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。 该会议提到，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。 要压实医保基金使用和监管的各方责任，进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。 今年9月，在国家医保局的新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣强调，今年的国家飞行检查将覆盖全国31个省市区和，同时首次将定点零售药店纳入医保飞检。 不难看出，在“医保飞检+专项检查+日常监管”下，全国定点药店迎来最严监管。 需要提醒的是，定点药店下列骗保行为，属重点违法违规，药店人一定要注意。 附件1：登记备案及备案登记状态维护——官方下载地址： http://www./module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=4e6a46ba11714777a30678eb0c4277e0.doc 附件2：记分规则——官方下载地址： http://www./module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=39c569de6584439a9078776ef97a5913.doc 本文来源：药店经理人
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