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在很多临床医生的眼里，营养不是什么难事，很多医生认为自己掌握临床营养的基本知识，这种认知甚至可以说成为临床医生的一种潜意识。当真正面临临床营养问题时，临床医生往往受自己潜意识的影响，而显得傲慢，但是实际上在潜意识的另一面，又对临床营养没有把握，因此临床医生面对营养往往有点“巨婴”。 非专业人士认为营养就是吃什么，吃点有营养的东西；而对临床营养不甚了解的临床医生，一般认为临床营养就是补点营养物质、维生素等。实际上临床营养也是一门复杂的学科，一个庞大的学科，作者从临床的角度将临床营养分为4个维度，这种划分只是一种粗略的，为了说明问题的手段，有不全面之处，具体划分如下。 一、第一个维度是吃什么，普通营养（本人造的名词，不一定恰当）解决的基础治疗的问题。 营养评估，各种营养状况评价技术扥，以及一些疾病状态下的营养支持，如：糖尿病，高血压病，肝病，肾病，化疗期间的饮食，甚至糖尿病或者减重手术后的长期门诊随访治疗，等等。这些治疗是营养师所擅长的，主要的作用和目的是为治疗创造一个基础性的条件，以提高治疗效果，提高对各种治疗的耐受性，或者为治疗创造条件，等。 二、第二个维度，营养疾病的治疗。 有些疾病，营养手段是重要的治疗措施，如：恶病质的治疗，肥胖症的营养治疗，某种营养物质的缺乏，某些慢性代谢性疾病的治疗，等。这些疾病和手段是营养医师熟悉的领域，是营养医师的优势所在。 三、第三个维度是外科择期手术前后的营养支持治疗，或某些专科疾病的营养支持治疗。 外科疾病，不仅考虑营养成分的问题，营养支持的途径也是重要的考虑，尤其是胃肠外科疾病，有时存在肠梗阻等影响营养支持途径的问题；此外还可能存在特殊器官引起的特殊营养问题和睡电解质的平衡紊乱问题等。有些情况下，营养支持是重要的治疗手段，如：克罗恩病的完全肠内营养支持治疗，肠瘘、吻合口瘘的营养支持治疗，等。特点是：营养物质的供给，内环境的调理，以及并发症的处理。总体而言，不仅涉及营养问题，还涉及病情的评估，和出现并发症的处理。目前阶段而言，大多数医院的营养师对营养问题更有把握，而临床医师对病情的评估和并发症的处理更优把握。但是临床医生往往会忽略营养学的专业性，而营养师对病情的评估缺乏信心，以及涉及并发症的责任问题。但是在这个维度上的合作是相对容易的，只要诚心合作，相互沟通，这是临床与营养合作容易有作为的地方。
朱翠凤主任牵头成立的精准营养诊疗中心 四、第四个维度是重症营养，实际上营养是一种代谢调节的手段。 重症营养的代谢特点是：营养支持可以弥补蛋白质-能量的负平衡，但无法逆转肌肉、皮肤和骨骼肌等外周组织的分解代谢。重症的病理生理与普通的疾病有明显的不同，重症状态下的营养支持实际上多数具有药理的治疗作用，重症时的蛋白质需求，需要根据病情的评估来决定，糖的供应对呼吸也有影响，这些病理生理的准确把握，非专科医生不易做到。不合适的营养支持治疗甚至可以导致患者的死亡，在这个维度上，重症医生对病情的评估具有一定的“垄断性”，营养医师的不足并不是不理解营养的药理作用，而是很难把握瞬间变化的病理生理问题。所以这个维度的临床合作相对比第三个维度要困难，不仅需要临床与营养的沟通，还涉及临床对营养的信心问题。 对于第一个维度，符合传统的营养科工作定位，国内的营养科长期作为一个“辅助科室“”而存在，有的医院的营养科甚至不开设门诊；对于第二维度，是“传统”营养科工作的延伸，营养门诊经常接诊的病种。但是，目前的营养科已经不是一个辅助科室，而是称为“临床营养科”，实际上作为一个临床科室而存在，所以目前临床营养科要发展，必须走进临床，深入病房，开展本文所说的第三个维度和第四个维度的工作。但是，现实的问题也普遍存在，在专业培训和成长经历上，营养师一般而言，缺乏对疾病病理生理的准确把握的能力，在目前的医患关系上，一些并发症的发生对营养师也是沉重的心理负担；同时，临床医生也普遍缺乏全面的营养学知识。在这种情况下，如果临床医生与营养是的合作不够融洽，不具备足够的知识和心态去探讨疾病的病理生理问题，以及对风险的合理共同承担，是不可能达成真正的合作的。 目前有的医院具有多学科合作的营养团队，也即MDT团队，但是遗憾的是多学科讨论成为了技术手段之争，而无法在病理生理上达成共识，甚至不去探讨病理生理问题，这种讨论也只能是一种形式上的初步合作。单纯的技术手段的探讨，很难让各专业背景的医生达成共识，技术无优劣，只有更合适，因此只有在病理生理的角度，能够回归到基本的矛盾，也可以理清风险的责任，再选择合理的技术手段，才是临床与营养合作的根本，此外基本病理生理的确定，也可以理清风险的责任问题，避免情绪化的争执。 总之，对于第一第二个维度，是传统的营养科问题，对营养科而言没有太多的难度，但是第一个维度的问题往往被临床医生所忽略；而第三个维度是初级的病理生理与风险问题，相对合作容易，第四个维度是更高级的、随时变化的、特殊状态的病理生理问题，以及更大的风险问题。临床营养的发展需要阵地，走进临床是医院营养寻找阵地的出路，与临床的多学科合作是重要的手段，病理生理的认识是核心的问题。
深圳市营养支持治疗2017年第1期，地点：花园格兰云天酒店。
深圳市营养支持治疗病例讨论2017年第2期，地点：中山大学附属第八医院。
深圳市营养支持治疗病例讨论2017年第3期，地点：南方医科大学深圳医院。 预告：深圳市营养支持病例讨论2017年第4期，由北京大学深圳医院营养科张明主任承办，具体情况以后向大家汇报。 |
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