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应用于临床的器官移植( organ transplantation)已有肾、肝、心、胰肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、卵巢,以及心肺、肝小肠、心肝、胰肾联合移植和腹内多器官联合移植等。随着移植效果的逐年提高,出现了大批恢复正常生活和工作的长期存活者。 (一)肾移植( renal transplantation)在临床各类器官移植中疗效最显著。长期存活者工作、生活、心理、精神状态均属满意。亲属活体供肾肾移植效果明显优于尸体供肾。HLA完全相同的同卵双生兄弟姐妹间肾移植1年移植物存活率达95%以上,病人存活率超过97%。现阶段,HLA-DR配型对正常供肾的影响结果为,HLA-DR和B位点均0错配、HLA-DR0错配、HLA-DR1位点错配、HLA-DR2位点错配，移植物3年存活率分别为83%、83%，.80% 和77%。HLA所有位点统计,0错配、1 ~2错配、3 ~4错配和5 ~6错配,移植物10年存活率分别为63% .58%、52%和47%。统计表明,肾衰竭病人越早接受透析,移植肾存活率越高;而透析时间越长,术后发生移植肾延迟复功的比例越高,所以应尽早肾移植。 肾移植的适应证是各种肾病进展到慢性肾衰竭尿毒症期，包括慢性肾小球肾炎(占70%)、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾病、间质性肾炎和自身免疫性肾病等。 肾移植术式已经定型:移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合,肾静脉与髂外静脉吻合,输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱黏膜吻合,以防止尿液回流(图15-1)。
(二)肝移植 肝移植( liver transplantation)术经半个多世纪的不断探索和研究，目前术后一年生存率近90%,3年生存率近80%,最长存活时间已近40年。儿童肝移植术后的存活率较成人更为理想;女性受体成年后正常妊娠生子的案例屡见报道。 肝移植的适应证原则上为进行性.不可逆性和致死性终末期肝病,且无其他有效的治疗方法,病人预期生存期低于一年的肝良性病变和恶性肿瘤。良性病变有病毒性或酒精性肝硬化失代偿期急性肝功能衰竭、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性等。恶性病变包括原发性肝细胞癌等,符合移植标准的肝癌肝移植受体，其5年存活率接近良性病变的受体。目前国际上主要的肝癌肝移植标准包括米兰标准和杭州标准等。米兰标准即单个肿瘤直径不超过5cm,或肿瘤数目少于3个且最大直径不超过3cm,无大血管侵犯、淋巴结或肝外转移。 肝移植的经典术式，包括原位肝移植( orthotopie liver transplantation) .背驮式肝移植( pgyback liver transplantation)和改良背驮式肝移植( amelorated piggyback liver transplantaion)。原位肝移植将受体下腔静脉连同肝一并切除，并将供体的肝作原位的吻接。背驮式肝移植则保留受体下腔静脉,将受体的肝静脉合并成形后与供体的肝上下腔静脉作吻合。背驮式的优点在于,作供、受肝的肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时,可完全或部分保留下腔静脉的回心血流，以维持受体循环的稳定(图15-2)。改良背驮式肝移植则把供肝的下腔静脉和受体的三支肝静脉开口,分别扩大成相同形状的三角形开口进行吻合,有利于流出道的畅通。劈离式肝移植(split-liver transplatation) ,是把一个尸体供肝劈割成两半分别移植给两个不同的受体。活体亲属供肝移植( living-related liver transplantation) ,则取近亲属的部分肝(左外叶.左或右半肝)移植给受体,前提是务必保证对供体尽量少的危害性,而受体又能获得与常规肝移植相似的效果。此外,还有减体积肝移植( reduced-size liver transplantation) ,异位辅助肝移植( heterotopic and aux-iliary liver transplantation)等，但近年来临床使用有限。
(三)胰腺移植( pancreas transplantation ) 临床上分为三种类型:同期胰肾联合移植(SPK)、肾移植后胰腺移植(PAK)和单纯胰腺移植( pancreas transplantation alone ,PTA)。其1年受体存活率和移植物存活率各有不同,SPK为95%和84%,PAK为94%和76%,PTA为94%和76%。胰腺移植虽是治疗1型糖尿病的有效方法，可望改善甚至部分逆转糖尿病肾病、糖尿病引起的心血管疾病和周围血管疾病等并发症。但由于胰腺移植后可能引起一些难以接受的副作用,临床上一般仅对晚期糖尿病病人尤其是并发尿毒症时才选择作胰腺移植或SPK。少数2型糖尿病因血糖难以控制或出现明显的糖尿病并发症,或由于各种原因(外伤或肿瘤)作全胰腺切除术后,也可考虑作胰腺移植。 移植胰腺外分泌处理方式主要有空肠引流和膀胱引流。若经膀胱引流胰液，则采用带节段十二指肠或十二指肠乳头袖片与膀胱吻合[图15-3(1)],其主要缺点是大量的胰液随尿液丢失,造成难以纠正的慢性代谢性酸中毒,并易引起化学性膀胱炎、慢性尿道感染、尿道狭窄等远期并发症。若经空肠引流胰液,则将移植胰置于腹腔内,移植胰带节段十二指肠与受体空肠吻合[图15-3(2)]。胰液经空肠引流则更符合生理，且无胰液经尿路排泄的缺点。近几年来,胰液空肠引流术式占80%以上。移植胰腺内分泌回流方式有经体循环系统(髂内、髂外静脉)回流和门静脉系统(肠系膜下静脉、脾静脉)回流两种。体循环系统回流,不同于生理性的胰岛素直接进入门静脉,造成高胰岛素血症。门静脉系统回流的优点是避免了高胰岛素血症,胰岛素直接进入肝脏更有利于其利用;此外由于移植胰的静脉血回流入肝脏.抗原或抗原抗体复合物等在肝脏内得到处理,有利于减少排斥反应的发生,并改善脂蛋白的代谢和成分。目前认为,胰肾联合移植采用门静脉回流的空肠引流式是比较符合生理状态的理想术式。
(四)小肠移植( small bowel transplantation) 因小肠的特殊生理状况.造成移植术后排斥反应发生率高,易并发严重感染、肠功能恢复缓慢,并可能发生移植物抗宿主病。据报道，目前全球的小肠移植病人的总体I年和5年生存率已分别超过70%和50%。而美国Pitburgh移植中心小肠移植术后病人的1年和5年生存率分别达91%和75% ,有功能的移植物的1年和5年生存率分别达86%和61%。小肠移植的主要适应证是各种病因导致小肠广泛切除引起的短肠综合征,且不能很好耐受营养支持者。若受体仅为短肠综合征，可行单独小肠移植:如并发肝衰竭,则可行肝-小肠联合移植;少数病人可行全消化道的多器官联合移植(同时植入肝.胃、胰腺、十二指肠、小肠,还可包括部分结肠)。 (五)肺移植( lung transplantation) 据资料统计,肺移植受体1年的生存率为70% ~90%,5年生存率为40%~50%左右。术后早期的感染和原发性移植物无功能,以及术后远期的闭塞性细支气管炎,是影响生存率的主要原因。终末期肺病如肺气肿、肺纤维化、肺囊性纤维化、支气管扩张症等,不适于药物和其他手术治疗或治疗失败者是肺移植的适应证。由于对供肺标准要求严格,等待肺移植的病人中仅约40%能得到移植。肺移植的术式有单肺移植和双肺移植(双肺序贯和整块双肺移植)。 (六)心脏移植 心脏移植术后1 年、5年.10年的存活率分别为80% .64%和45%。移植心因慢性排斥反应所致的冠状动脉硬化是影响术后长期存活的主要原因。经内科治疗无效的广泛心肌不可逆性损害,如扩张性心肌病、冠心病和瓣膜病,或先天性复杂性心脏畸形不适合外科手术矫正或矫正术无效者,均是心脏移植( cardiac tansplanation)的主要适应证。此外,原发性肺动脉高压、艾森曼格综合征.以及严重的心肌病、缺血性心脏病、风湿性心脏病等伴有不可逆性的肺或肺血管病变者可选择作心肺联合移植。原位心移植的手术方式有经典法(HT)、全心法(HT)和双腔静脉法(HT),目前双腔静脉法(图15-4)是国内外的主流术式。
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