寒热错杂，桂枝芍药知母汤

上一节讲了历节病的概念、成因、症状还有脉象。本节开始，进入历节病的各论。我们把历节病分为三种情况，一个是风寒偏盛，用乌头汤；一个是有郁热或者湿热偏盛，用《千金》越婢加术汤；还有一种证型，是时间比较长久的寒热错杂型，用桂枝芍药知母汤。

先讲一下桂枝芍药知母汤。为什么仲景先师把这一篇放在前面讲？因为严重的风湿、类风湿疾病往往病程都比较长，都拖入了正气也不足，邪气还有余，正虚邪盛、寒热错杂的阶段。不要说古人的失治与误治、治好与治不好，当今也一样。当今的社会，医疗以西医为主，把关节肿大疼痛也叫炎症，其实这和支气管炎、肺炎的炎症没有关系。很多患者得了关节痛，自己吃药不缓解，然后就去找大的医院。这些大专家，轻则开非甾体抗炎药，也就是双氯芬酸钠、布洛芬之类的镇痛消炎。找国外的专家，他们也是开非甾体抗炎药镇痛。所以大部分人关节疼痛也是这两种药。再大一点的专家上激素，现在西医学的普遍环境是这样的。相比当今的环境，中医就有优势了。中医不用抗生素、激素，照常可以治疗各种疾病。

下面接着看原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”“身体尪羸”，见过类风湿关节炎的就知道，身体是不能动的。我在30年前，见过这样一个患者，姓张，三十多岁，患有类风湿关节炎。那时候人们对激素还没有概念。当时我也是刚毕业，他找我看。我说：“你有类风湿关节炎，我的老师说了，你这个要用过激素的，我们就不接，或者你停掉激素3个月，再来找我治。”他说：“我没吃激素，我就吃那个医生给我开的一个小白片。”小白片都是成瓶开的，后来拿过来我一看是泼尼松，就是强的松。他说：“你也给我开几副中药。”我说：“开吧，但是也没什么效果，我不建议你吃。”他孰断断续续吃了几副。当然了，中药的疗效在强大的激素面前也微乎其微，显现不出来，后来他就停了。

时隔两年之后，有一天晚上，他的弟弟找我，都管我叫大山，他说：“大山，你去给我哥哥看看去，他犯病了，喘，上不来气。”我就带上急诊箱去给看，我走到他的窗台外，就听见里面那个声音不对，“咕噜噜、咕噜噜”，这种呼吸音就像吹插在水里面的一根水管子。我说我不进去了，我不给他看了。他弟弟说不行，来都来了。我说我判断，他这个是肺结核，大面积感染。起因就是大量地、长期地服用激素，导致机体免疫力崩溃，这种肺结核叫血行播散型肺结核。我说去医院吧，我弄不了。后来他们连夜就拉到我们相邻的一个县，隆化县医院。隆化县医院一看治不了，转到附属医院。附属医院诊断为血行播散型肺结核，也没有办法。第三天，从医院回来，回来之后又找我去给治，让我给他打一针。那时候我是干中西医结合，还时兴打针。我说：“我不打，没法打。这个病咱也治不了。你激素想给他止疼、止喘，你也用着呢，我再给打什么？没有针可打。抗生素，咱们还能比上附属医院吗？是吧。用激素，我还能比上人家专业的西医吗？即便是专业西医，也是用这个激素，无非再扩大一下剂量。再者，这人已经要不行了，咱也没必要。”后来问我还有多长时间，我说赶紧准备后事。后来我走了大约两个多小时，这个人就死掉了，很可惜。

还有的患者是因为长期服用激素，导致满月脸、水牛背、骨质疏松、心脏损害，走走路腿折了三节；摔个跟头用手一支，胳膊折了两节；这很常见。还有肾上腺皮质病变。这个人的母亲也是关节痛，说她儿子吃这小白片管事，她也吃。结果吃了2年多，他母亲很胖，在街上走道，很平的地，一崴脚脖子，腿折了三截。到医院一检查，激素导致的骨质疏松。我的老师刘家义先生，曾经反复嘱咐我们，一旦遇到用过激素的人，一定要慎重接待。尤其连续应用激素类药物超过一个礼拜的，会抵抗中药的吸收。再一个，患者停掉激素会有肌肉痛、关节痛。

有一天晚上，一家中医院的院长，还跟我讨论了一个问题。他治了一个患者，突然的全身关节肿痛，他开了越婢加术汤，西医又给打了10mg地塞米松。本来这患者发热，骨节肿痛，用上药去热退了，3天以后高热复发，关节继续疼痛。他不知道是激素起的效果，还是他开的中药效果，二诊就很难处理。因此在座的中医，遇到吃激素的人，一定要有一个治疗过程，不能急于求成。如果他当时绝对要治，想让你给减激素，那么我们就跟他说好，停掉激素3介月再治。机体代谢激素的时间是3~5个月，停掉激素，人的肌肉酸痛、骨节痛更加严重，因此这个阶段要扛过去。我们用中药取代激素的作用，必须得用川乌，才能勉强扛住强的松减量过程的疼痛。疼痛严重的，如果有汗出的，就用乌头桂枝汤；如果是无汗的，可以用乌头汤。但是如果没有用过激素的，或者激素期已经能扛得住了，我们就要改成桂枝芍药知母汤。治疗类风湿关节炎，其效如神，很快就能治住。

我们前期讲过关于帕金森的治疗。因为我们这儿比较偏远，人们用西药的几率偏低一些，很多老百姓得了帕金森，手抖、牙哆嗦，他都不知道这个病，也不愿意用西药，也不去找大夫，反倒是这样的患者容易治疗。相反，那些多年应用西药的患者再用中药治疗，就有一个停西药的过程，而且戒掉西药患者特别容易焦虑，焦虑之后，他又把西药捡起来重新吃，所以说处理起来相当困难。其实并没给我们什么帮助，反倒给中医治疗设立了障碍。如何中西医相互配合治疗，也是在座诸位将来要面临的难题。

我们接着看原文，“脚肿如脱”。《伤寒论》在汉代以前说的脚，不是现在的脚丫子，汉代时候说的脚就是小腿。“脱”是什么？脱了相了，肿得很厉害的意思。在这里脚肿如脱，指的是关节肿。“头眩短气”，还会出现头晕气短，因为气血不足了，虚实夹杂。“温温欲吐”，这里的温温欲吐的病机是体内有郁热。《伤寒论》中，唯一一个用知母来止呕的，就是这种呕；其他的呕都是用半夏、生姜。

我们下面看一下桂枝芍药知母汤方：“桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。上九昧，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。”这里的附子起的是通阳的作用，而不是温阳和回阳。我们反复强调，甘草、生姜、大枣是人体津液不足的时候经方惯用的方法。以后还会重复讲到，什么情况下用甘草、生姜、大枣，严重的加人参；比如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，加这些就是补津。加人参重点是补津液，而不是现在人所想的大补元气等药理概念，我们一定要分得开。白虎加人参汤也是，口渴严重了，背有恶寒，加人参。

应用桂枝芍药知母汤有一个原则，我们开出的剂量，一定要符合原方的比例，至少不能本末倒置。开了个桂枝芍药知母汤，附子20g，麻黄6g，桂枝6g等，应用就没有效果。为什么？剂量用得不对。这里的附子、麻黄、甘草，3味的剂量是最小的，是前面的半量。因此把附子开太了，麻黄开大了，前面开小了，指定没有效果。大家一定要记住用量。陈修园老先生给桂枝芍药知母汤写的方歌：“脚肿身赢欲吐形，芍三姜五是前型，知防术桂均须四，附子麻甘二两停。”为什么要求要背方歌？背了方歌，就不容易落味，剂量也出来了。“上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服”，这个药就服得中规中矩，每天三顿，慢慢地吃，不像其他的药“顿服”“周时服之”“不瘥再服”等服法。这里就是一天三顿，慢慢地服，因为这是个慢性病。

大概是11月份的时候，我治一个女的，她就是各个关节痛。西医查类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”试验都阳性，诊断为类风湿关节炎。医院要给她开激素，她不吃。她对西药很抵触，就到处找中医看，结果看了十几个中医，效果也不好，然后到我门诊。虽然挂上号，她也心存疑惑，包括她的丈夫也问，问东问西的，我说：“你要是这么问，我就没办法给你开了，因为你干扰我的思路。”我经常讲，患者陪床的人超过3个的，接诊一定要小心。要么是病重，要么是患者家属没有主意，七嘴八舌，这个药是没法下了。本来治病就是个信任关系，我们之间又没有合约，没有合同，就是一种信任关系。患者只有百分之百地坚信大夫，大夫才能拿出百分之一百一的努力给患者看病。如果患者疑惑着，医生是没法处方的。我们就用桂枝芍药知母汤，一诊七副药下去，效果如神，她说关节不怎么疼了，也不吃止疼药了。