 01 病例形式：阶段病例分析 患者，女，47岁，因呼吸急促逐渐加重紧急就诊。既往有缺血性心肌病，六年前曾经做过冠状动脉搭桥手术。患者服用的药物包括：呋塞米20mg，2次/天；比索洛尔10mg，1次/天；依那普利5mg，1次/天。体检：患者神志清楚，发绀，呼吸窘迫明显。呼吸频率35次/分，脉率105次/分，节律整齐，血压130/75mmHg。听诊，双肺底可闻及湿啰音。心血管系统检查发现，颈静脉压升高，心尖移位，可闻及第三心音。 急诊医师给予60%氧浓度吸氧，静脉注射呋塞米60mg。并进一步检查动脉血气（表49.1）,全血细胞计数、尿常规、电解质、血糖、肌酐、肝功能、肌钙蛋白水平（表49.2）和心电图。患者胸片如图49.1。治疗后患者临床症状有所缓解，但是脉搏氧饱和度只有89%，转入ICU继续治疗，给予无创呼吸机辅助呼吸，持续正压通气，呼气末正压10cmH2O，氧浓度60%，静脉滴入硝酸甘油。心脏超声检查发现，左心室射血分数20%，同入院时相比明显下降。硝酸甘油静滴6小时后，患者可很好的耐受无创呼吸机辅助呼吸，但即使短暂的停用呼吸机，也会引起氧饱和度的明显下降。另外，其肾功能开始恶化。给予多巴酚丁胺5ug/（kg·min）静脉泵入。 第二天患者仍然需要无创呼吸机辅助呼吸，硝酸甘油和呋塞米（60mg，静脉注射，3次/天）静脉治疗。另外一个医师值班，发现患者除了肾功能继续恶化（表49.2）以外，其他的情况都基本没变，他停止静脉泵入多巴酚丁胺，改用左西孟旦，负荷剂量6mg/kg，然后0.2ug/（kg·min）泵入，患者出现快速房颤，心室率130次/分，血压平稳，给予胺碘酮治疗。同时患者血钾3mmol/L，给予静脉补钾。24小时后，患者呼吸困难显著改善，但是肾功能继续恶化。 表49.1 入院时血气
表49.2 入院后0、12、24小时生化检查结果
 图49.1 02 回顾 该患者突然出现慢性心力衰竭的急性加重，最开始给予吸氧、利尿、扩血管治疗。患者血压平稳，有使用血管扩张剂的适应证。患者可耐受持续正压通气，低氧血症得以纠正（见表49.1）。 患者肾功能恶化值得关注。在这种情况下，患者心功能不全，有效循环血量不足导致肾血管低灌注，导致利尿药用量逐渐增大。当患者出现脏器低灌注的时候（如病例中患者出现肾功能不全），似乎有使用短效强心剂的适应证。从理论上讲，该患者使用左西孟旦是理想选择。患者的肾功能恶化使ICU的医师更加倾向于使用这个药物，停用多巴酚丁胺。 2004年欧洲心衰治疗指南补充了左西孟旦在血压正常患者发生低心排心力衰竭中的应用。左西孟旦和多巴酚丁胺的作用时间长短也是不同的。 CASINO研究包括600个急性左心衰的患者。患者随机分组，分别接受24小时的左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰剂输注。这个实验在完成299例实验后被终止，因为左西孟旦改善了患者的预后。3组患者6个月死亡率分别是18%、28.3%和42%。 此病例中的患者接受左西孟旦治疗后，症状改善，脑钠肽水平下降，这个结果是否意味着提高了生存率，需要更大样本量的研究。 左西孟旦在降低该心衰患者死亡率方面是否比多巴酚丁胺治疗有优势呢？考虑到目前的证据，没有哪一特定的病例可以证明这个药物同另一个药物相比，能明显地降低死亡率。 03 关键信息 1. 左西孟旦是新的增强心肌收缩力的药物，其作用机制是增加心肌对钙离子敏感性。 2. 小样本的研究证明了左西孟旦的安全性，证明了左西孟旦能够改善症状，降低脑钠肽水平，改善血流动力学。 3. 同多巴酚丁胺相比，大样本的临床研究未发现左西孟旦能够降低长期死亡率。 04 问题 1. 左西孟旦作用机制是什么？ 答案：左西孟旦增强心肌收缩力，通过与心肌肌钙蛋白C结合,增加心肌对钙离子的敏感性，从而增强心肌收缩力。 2. 急性失代偿性心力衰竭患者使用左西孟旦同多巴酚丁胺相比，能降低死亡率吗？ 答案：可能不会。最好的证据（存活率实验）表明，使用左西孟旦和其他的药物，在31天和180天的死亡率相似。 3. 左西孟旦使用以后，作用时间是多长？ 答案：虽然通常是持续的静脉输注，但是由于消除半衰期很长，临床上停止用药后血流动力学效应可以持续7~9天。 文章：关勇 排版：肉肉 |
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