顽固性皮肤瘙痒误治案，引起了我对“火郁发之”的思考

中医书友会

第3669期

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I导读：这篇文章通过一个误治的案例，把顽固性皮肤瘙痒基本讲得非常透彻了。除了对这个疾病的病机理解，还重点讨论了对“火郁发之”的理解。怎样用药才能真正将郁火外发？虽然本例是过用辛温导致变证，但不意味着此类疾病没有用热药的机会，那么使用指征又是什么？我们可以学习作者，从误治中吸取教训，并在反复辨证思考中对疾病本质和用药有更准确的把握。(导读/依伊)

—本文约3500字，预计阅读8分钟—

凉血散瘀治疗顽固皮肤瘙痒

作者/余国俊

皮肤瘙痒半年

某女，57岁，1999年5月25日诊。

全身皮肤瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠。瘙痒初起时，用西药镇静、抗过敏有效，但停药又瘙痒如故。

改延中医，用消风散原方4剂内服，配苦参、蛇床子、地肤子、白鲜皮煎水熏洗，瘙痒止。但半月后复发，再用消风散原方配合熏洗乏效；加入蜈蚣、全蝎、僵蚕等，又服4剂，全身瘙痒有增无减。

经人介绍，远赴他乡求治，处方为麻黄、细辛、附片、干姜、肉桂、桂枝、公丁香、吴萸等，且均超过常用量3倍以上。患者略知医，大骇异之。

医者抚慰之曰：“火郁发之，放心服用，发出来后，再清解立愈。”服1剂，口干舌燥，瘙痒加剧。医者曰：“药已中病，不得半途而废。”又勉强服2剂，全身灼热如火燎，昼夜瘙痒无度。医者改用重剂黄连解毒汤合五味消毒饮清热解毒，连服6剂无效。

不得已复用西药镇静、抗过敏，整天头脑昏沉，仍不时瘙痒，迁延至今已半年。

刻诊：面色暗滞，全身抓痕、血痂历历可见，皮肤粗糙肥厚，口干，便秘，舌质暗红，苔薄黄少津，脉弦沉涩。

本例皮肤瘙痒迭用消风散祛风养血、清热除湿乏效，说明是变证而不是常证。所以有医者才别开生面，尝试使用“火郁发之”的治法。有辨者称：辛热药剂量过大，过犹不及，才造成坏证。

《内经》上“火郁发之”这一治法，指的是火邪郁于内，不用苦寒直折，而是顺其“火性炎上”之性，用轻清扬散之药来发散、发越、发泄郁火。

如《兰室秘藏》治疗火郁于内、五心烦热的火郁汤，是在芍药甘草汤滋养脾阴的基础上，加升麻、柴胡、防风、葛根升阳散火；

又如《证治汇补》治疗火郁于内、四肢发热、五心烦闷、皮肤发赤的火郁汤，则用黄芩、连翘、栀子泻火，而配用升麻、柴胡、葛根、薄荷升阳散火。

观其升阳散火诸味药，用量都很轻。此等用药法度，与本例之重用且独用辛热燥烈药物者，本来泾渭分明，岂可混为一谈！

即使是上述真正意义上的“火郁发之”，本例皮肤瘙痒也是完全不适用的。为什么呢？

本例为年届花甲的老妇，瘙痒时间较长，反复发作，夜间尤甚，应当首先考虑血虚肝旺，试用养血平肝，祛风润燥方药，可选一贯煎合二至丸加味。

至于本例初用消风散原方有效者，我认为全赖消风散中的胡麻仁、当归、生地养血活血，所谓“治风先治血，血行风自灭”。

而半月后瘙痒复发，再用原方不效，甚至加入蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫药亦不效者，说明瘙痒缠绵日久，阴血耗损已较为严重，而方中祛风除湿清热之药久用之又有暗耗阴血之嫌，用之弊多利少。

斯时应当重用滋阴凉血药物，可选一贯煎合大补阴丸之类。考虑为瘀热深伏血分。治宜清热凉血散瘀。

犀角（水牛角代）地黄汤加味

鲜水牛角另煎兑入药液中，200g，生地30g，赤芍30g，丹皮15g，紫草30g，丹参30g，虎杖30g，三七轧细吞服，6g

嘱先服3剂，如有效，可续服3~6剂，停服西药。

二诊：服1剂后，全身瘙痒似乎稍减，喜而续服。服完4剂，白天几乎不痒，口已不干，大便正常。因夜难安寐，不时搔抓，全身抓痕血痂仍清晰可见，皮肤粗糙肥厚如前；但舌质已非暗红，而是接近嫩红无苔，脉沉弦细数。

此乃心肾不足、阴虚火旺之象，治宜养心滋肾、收敛虚火，用天王补心丹加减。

天王补心丹加减

生地30g，玄参15g，丹参30g，北沙参15g，麦冬15g，茯苓15g，远志炙6g，酸枣仁30g，夏枯草30g，五味子10g，珍珠母30g

三诊：服3剂，夜间皮肤瘙痒减轻，睡眠有所改善。但原方连服8剂，夜间仍然瘙痒。

上方合桂枝汤，即加桂枝10g，白芍12g，炙甘草6g，又服4剂，夜间瘙痒终于停止，皮肤抓痕、血痂开始消退；又服6剂，诸症若失。随访4个月未复发。

全身灼热如火燎，皮肤瘙痒昼夜无度，证属瘀热深伏血分，当用清热凉血散瘀法，方用犀角地黄汤。

消风散载于明代陈实功《外科正宗》一书，方中用荆芥、防风、蝉衣、大力子祛风，苍术、木通除湿，生石膏、知母、苦参、生甘草清热解毒，胡麻仁、当归、生地养血活血。

此方之妙，妙在胡麻仁、当归、生地之养血治血，何哉？除了“治风先治血，血行风自灭”之意，还有“先安未受邪之地”之意。在一定程度上缓解祛风除湿清热药物化燥伤阴的副作用。

本方运用范围很广，凡风、热、湿邪浸淫血脉而致的风疹、湿疹、疥疮、单纯性皮肤瘙痒等均可用之。患者为青壮年，苦参宜重用15～20g，再加紫草15～30g。

其缺点是药味甚苦而难咽，可少量频服；药渣煎水熏洗，奏效尤速。我院中药剂科自制的皮肤病洗剂一“江氏痒速泰”，便是消风散加减，颇受欢迎。

20多年前我市一位乡村医生擅治神经性皮炎，其药物均粉碎，无人知其组成。其人喜欢饮酒，有好事者轮流劝酒灌之将醉，以言语挑之，竞吐“真言”曰：“消风散……加二妙散……加紫草、天麻、水牛角、黑芝麻、霜桑叶。”

需要指出者，皮肤病之属风、热、湿邪为患者，必有一系列脉证可资参验，其中舌象最为真切——舌质红或偏红，苔黄腻或黄厚。

若舌质嫩红，苔薄黄欠润或竟无苔者，宜减去方中之苍术、木通、苦参，重加白芍、制首乌、玉竹、桑椹等柔润息风之品。若服数剂乏效，则应当考虑血虚肝旺，及时改弦易辙。

总而言之，皮肤瘙痒的病因病机虽繁，但风热湿与血虚肝旺两种证型最为常见，明辨乎此，思过半矣。

或问：本例全身皮肤瘙痒，因误服重剂辛热药物，导致瘀热深伏血分，已成坏证。我室接诊时经用犀角（水牛角代）地黄汤，且开始便重用鲜水牛角200g力挫病势者，为什么水牛角重用到200g呢？

此乃有鉴前失。我室曾救治1例别嘌醇严重过敏引起的全身性剥脱性皮炎患者，辨证属热毒深入营血的犀角地黄汤证，但按常规用水牛角50g乏效，后来加重至200g方显卓效。

当然，皮肤瘙痒症使用热药的机会不是完全没有，但像本例这样汇集且重用大队辛热燥烈之药，造成耗血伤阴的坏证，则是临证者的大忌！

二诊时用天王补心丹滋阴清热，养心安神，主要是为了恢复“心藏神”的正常功能。邪热扰心，心烦则神躁，神躁则痒，今者迎神归其窟宅，则神静而藏，藏则不痒矣。

本例继服天王补心丹不能彻底止痒者，必有更深一层的病因，所以要合用桂枝汤。

大家知道，桂枝汤是《伤寒论》第一方，群方之祖，该方内寓桂枝甘草汤和芍药甘草汤二方。桂枝甘草辛甘化阳以调阴，芍药甘草汤酸甘化阴以调阳，合为桂枝汤则从整体上调和阴阳。

对于人身来说，阴阳即是血气，血气即是营卫。古贤盛赞桂枝汤的功用为：

“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”。

放眼临床，不少慢性疑难杂证之所以缠绵难愈，病因病机固然复杂，但是归根结底，不是营卫失和于外，便是血气阴阳失和于内，或两者兼而有之。顽固性皮肤瘙痒何独不然哉！

犹记10余年前，我院一护士，年4旬，患荨麻疹1年多，遍用中西药物（包括激素），仅能暂时缓解症状，停药则复发。其人系过敏体质，年轻时曾动过胆囊手术。

江老接诊时，按常法投以消风散不效，改投温清饮、丹栀逍遥散、天王补心丹、过敏煎等均乏效。江老思考几天后说：“试用桂枝汤加三七。”处方为：

处方

桂枝10g，白芍12g，甘草炙5g，大枣10g，生姜5g，三七轧细吞服，5g

1日1剂。先服6剂，似效非效；续服6剂，开始见效；坚持不缀，服至30余剂，荨麻疹终于完全停止发作。

或问这一验案能否重复？我未用过，岂能推测？但我从此受到启发，治疗皮肤瘙痒顽症时，恒在辨证方药中合用桂枝汤调和营卫血气阴阳，确能提高疗效。

本例皮肤瘙痒误服热药而成坏证，认为误治的主要原因是医生对“火郁发之”这一五行治法的具体内涵产生了不同的理解，或者说是误解。五行学说是一种潜科学，中医把它作为一种推理工具。既然是工具，就看你会不会使用了。

先说不会使用。清代叶天士《外感温热篇》名句：

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”

为什么会逆传心包呢？

章虚谷用五行相克来解释：“心属火，肺属金，火本克金，而肺病反传于心，故曰逆传也。”

王孟英驳之曰：“邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆……苟无其顺，何以为逆？章氏不能深究，而以生克为解，既乖经旨，又悖经文，岂越人之书竟未读耶？”

张仲景在《金匮要略》中的千古绝唱

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”

深刻地揭示了木与土之间的病理联系，至今仍在有效地指导着临床实践，真是颠扑不破！

后世医家释之曰：木旺则乘土，应先补土以防旺木之乘。近代名医张锡纯则曰：木旺乘土，而木虚则不能疏土，兼此二义，方得“当先实脾”之真谛。此诚独具只眼者也。

或问：五行定论，木旺则土虚，然则土虚木必旺乎？不一定。临床不乏眩晕不止而属于“土虚木摇”，须用六君子辈健脾和胃以息止眩晕者，土虚木亦虚也。

若拘执《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”，是死于句下矣。其他如大家耳熟能详的“土不生金”而用“培土生金”，“木火刑金”而用“清金制木”，“水不涵木”而用“滋水涵木”等五行治法，其内涵均相当清楚，不得师心自用而随意解释，因而具有极高的临床实用价值。