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临床实际观察就不难发现脑、心、血脉三者之间的关系。主要特征是苔腻脉滑 温胆汤的临床应用 对温胆汤的化裁，《三因方》已经对《集验方》的温胆汤做了一些化裁，如上所述增加了茯苓、大枣两味药，从而使该方的适用范围明显扩大了。明代和清代医家又总结出不少加减化裁之法，如 心虚神怯加人参，烦热者加黄连，痰滞者加胆星等。加黄连者名为黄连温胆汤，加柴胡、黄芩者又名柴芩温胆汤，《证治准绳》去竹茹加枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参名为十味温胆汤。 加减化裁使该方适应证增加了许多。以近10年杂志报道文章而言，应用温胆汤于临床的报道文章达60余篇，其所治病证，除“虚烦不眠”之外，尚有： 嗜卧多眠、夜游症、眨眼症、斜视、梅核气、神经衰弱、眩晕、耳鸣、高血压、偏正头痛(含神经性头痛、血管性头痛)、中风(含脑卒中、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞)、癫狂(精神分裂)、癫痫、风心病、心绞痛、惊悸、肠溃疡、慢性肝炎、早期肝硬化、尿毒症、慢性淋巴结炎、慢性咽炎、哮喘、妇女更年期综合征、脏躁、带下、闭经、妊娠恶阻、小儿惊风、小儿厌食等病症。此外，还有用治头部损伤、腹部损伤、肋骨骨折、四肢骨折者。中西医内、外、妇、儿各科病证合计不下30多种，涉及多个脏腑组织系统，而 主要治疗对象则是精神神经性疾病、心脑血管疾病、消化系统性疾病。
温胆汤及其化裁方剂主治病证十分广泛，在临床上如何抓住其关键症状呢?怎样进行加减? 我们的体会，其适应证应具备两组症状： 一是惊悸(胆怯)、健忘、头晕、头痛等精神神经性症状； 二是消化系统的症状，如食欲差、恶心、腹胀满，大便不调(或溏、或秘)等。其脉弦或弦滑、其舌苔多薄腻。 不论什么病，若属温胆汤证均应见有上述两组症状之一，甚至两者兼见，否则不宜使用本方。这也就是“异病同治”原则的实际运用。其实，何止于上述所列30余种病症可以用温胆汤治疗， 王洪图教授用该方尚治疗过胆囊炎、过敏性鼻炎(《内经》谓胆移热于脑为鼻渊)、斑秃(神经性)、阳痿(性神经衰弱)等病证。
关于加减法，王洪图教授习惯用法是加柴胡8ｇ，黄芩12ｇ，而陈皮改为青陈皮各6ｇ，名柴芩温胆汤。方中加用柴、芩二味药，确实偏于“凉”性了。 可能是因为现在所接触的病人多有热；或许是人们的体质，今人较古人多热，此仅推测而言：一般不用大枣、生姜，减去了性“温”的药物数量。这种加减是“基本”加减。在此基础上，治疗不同的病证，另有少量药物加味。
失眠：柴芩温胆原方用之，以目前临床观之，即使不辨证也有半数病人有效：其心烦懊脓者，加栀子豉汤。多梦纷纭者，加龙骨；头疼者加川芎、白芷。 斑秃：加桃仁、红花、川芎活血药物，大约15天后生出细黄或白色毛发，改用补血药物，以四物汤为主，或于柴芩温胆汤中加当归、生地、桑葚子等，10余日后其发转黑。 抑郁、躁郁：原方加入郁金。 ． 阳痿：原方加芍药、蜈蚣。蜈蚣为“中枢神经”药，此方可用于“性神经衰弱”。 胆囊息肉：加乌梅、夏枯草。 神经性呕吐：加生牡蛎、夏枯草、炒栀子。 心悸或冠心病：加杏仁、生苡仁，含有茯苓杏仁甘草汤方在内。所谓“胆心综合征”用之最宜。 妇女更年期：去柴胡，加青蒿，含有蒿芩清胆汤方义，尚可加女贞子、旱莲草补肾阴。一般地说更年期综合征多属本虚标实之证，故应标本兼顾治之。
癫痫：原方重用半夏至18～20ｇ，加桃仁、红花。此方原由刘渡舟教授所传，王洪图教授应用过2例病人，效果尚可。不过，较调理脾胃化痰开窍之方的疗效为弱。王洪图教授研制的“利脑明冲剂”抗痫作用不亚于常用西药，无毒副作用是其优点。
儿童多动症、抽动秽语综合征、儿童痉挛症：儿童多动症用西药治疗，采用“兴奋剂”，而后两病则用“镇静剂”。中药治疗，皆可以温胆汤为主方。加 用钩藤、炒栀子、菊花等清肝止痉类药物。
夜卧惊呼：“肝在声为”呼，肝胆互为表里，肝病治胆，加当归、龙牡之类，养肝安魂，疗效较为满意。 温胆汤的现代临床应用(来自网络） 1 精神性疾病 ①柴芩温胆汤（加柴胡、黄芩）治神经衰弱、神经官能症癔病； ②桃红温胆汤(加桃仁、红花)治头痛、脑动脉硬化症； ③栀豉温胆汤(加山栀、淡豆豉、炒枣仁、合欢皮)治神经官能症、植物神经功能紊乱； ④柴前温胆汤(加柴胡、前胡、炒枣仁、黄连)治失眠症、抑郁症、神经官能症 2 神经系统疾病 ①芩连温胆汤(加黄芩、黄连)治高血压、神经性耳鸣； ②桑蒺温胆汤[加桑叶、白蒺黎、菊花、双花]治高血压、脑血管意外、耳源性眩晕 ③酸天温胆汤(加酸枣仁、天竺黄、远志)治癫症、狂症。 ３ 心脑血管疾病 ①参芪温胆汤(加党参、黄芪)治冠心病、心房纤颤； ②砂檀温胆汤(加砂仁、檀香、丹参、菖蒲)治冠心病伴心绞痛； ③生脉温胆汤(加党参、麦冬、五味子)治冠心病室性早搏、心源性休克； ④桑菊温胆汤(加桑叶、菊花、黄芩)治高血压病； ③失笑温胆汤（加五灵脂、蒲黄、党参、 丹参、薤白）治冠心病、心绞痛。 4 胃肠道疾病 ①四君温胆汤（加党参、白术）治慢性胃炎、慢性结肠炎； ②建中温胆汤(加黄芪、桂枝、白芍)治胃及十二指肠球部溃疡、肠痉挛； ③左金温胆汤（加黄连、吴萸、苏梗、元胡）治慢性胃炎、溃疡病； ④芩翘温胆汤(加黄芩、连翘、黄连、山栀)治急慢性胃炎、胆囊炎； ③硝黄温胆汤（加大黄、芒硝、全瓜蒌）治温热病、急性胰腺炎、急性胆囊炎、习惯性便秘。 5 其他疾病 ①五子温胆汤(加苏子、白芥子、莱服子、葶苈子、五味子)治支气管炎、支气管哮喘、慢性肺心病； ②三黄温胆汤（加黄芩、黄连、大黄）治泌尿系统感染、尿毒症； ③决泽温胆汤(加草决明、泽泻、首乌、山楂)治高粘滞血症； ④射牛温胆汤(加射干、牛蒡子、连翘)治梅核气、慢性咽炎 ⑥香桃温胆汤(加香附、桃仁、红花、苍术、焦三仙、鸡内金)治闭经。 温胆汤适应证 1 痰阻气滞证候群痰湿或痰热阻于脏腑经络，引起气机升降失调，阻于心脏则胸闷，咳嗽等；阻于脾胃肝胆则呕吐、呃逆、纳呆、口苦、脘胁胀痛等；阻于肾、膀耽则见尿短涩等；阻于经络则头痛头晕、口眼歪斜、半身不遂等 2 痰扰心神证候群痰湿或痰热上扰，引起情志精神失常．症见心烦不安、心悸、失眠、眩晕、癫痫、发狂等。 温胆汤治验4则 温胆汤出自《三因极一病证方论》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、炙甘草、茯苓、生姜、大枣组成。该方是从《备急千金要方》温胆汤衍化而成，《备急千金要方》中的温胆汤较本方少茯苓、大枣，而生姜则用至4两，治疗“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”。后世诸家，减生姜用量而治痰热，故方名仍称温胆，而其功用则实为清胆。本方具有理气化痰、清胆和胃之功效，主治胆胃不和、痰热内扰之胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等证。我们在临床中发现，温胆汤是临床常用且具有较好疗效的方剂，可用以加减化裁治疗多种疾病，其中包括很多疑难之疾，临床均能取得良好效果。现举验案4则如下。 1 慢性肾衰竭 黄某，女，65岁。2005-10-12初诊。刻诊:恶心呕吐，食欲不振，口中尿味重，口苦口渴或口黏，神疲乏力，大便秘结，舌淡，苔黄腻，脉滑数。实验室检查:血肌酐22.6μmol.L，尿素氮22.8mmol.L。西医诊断为慢性肾盂肾炎，慢性肾衰竭尿毒症期。中医辨证属湿热中阻。治宜清化湿热。方以温胆汤加减:黄连、竹茹各10g，枳实、陈皮、法半夏各12g，茯苓20g，生姜6g，生甘草3g。水煎服，日1剂。10剂后，患者不再呕吐，诸症减轻，血肌酐降至13.4μmol.L，尿素氮降至16.2mmol.L，血红蛋白上升，显效。随访6个月无恙。 按:慢性肾衰竭属中医学肾风、水肿、癃闭、关格、虚劳等范畴。其病因病机为脾肾虚损，本虚标实贯穿于慢性肾衰竭的始终。《证治汇补·癃闭》曰:“既关且格……此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。”《医门法律》曰:“治格而且关，由中而渐透于上下。”本病治疗上当遵循“治主当缓，治客当急”的法则，急则当从中焦脾胃着手，清化湿热浊邪。方中半夏、陈皮化痰降逆和胃;枳实行气化痰而使痰随气下;竹茹清热化痰;黄连清热燥湿;茯苓健脾化痰;甘草调和诸药。诸药合用，共奏清化湿热、理脾和胃之功效。 2 顽固性失眠 郑某，女，52岁。2006-01-10初诊。失眠20余年， 近5年来夜不能寐，睡眠消失，多方治疗无效。自感胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气，伴头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。方用温胆汤加味:陈皮10g，半夏15g，枳实15g，竹茹10g，酸枣仁30g，夜交藤20g，茯苓15g，黄芩15g，远志12g，珍珠母20g，炙甘草6g。日1剂，水煎早晚分服。服药6剂后睡眠明显改善，继服6剂，临床症状基本消失。 按:失眠，《张氏医通·不得卧》有云:“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，治宜清热化痰，和中安神。温胆汤加减方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾化痰;枳实理气和胃降逆;黄芩清心泻火;远志化痰安神;珍珠母、酸枣仁、夜交藤养血安神;甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热化痰、和中安神之功。 3 脑血管意外之顽固性呃逆 刘某，男，58岁，工人。2006-03-14初诊。高血压病病史10年，身体肥胖，平时经常头晕，因意识突然丧失2h入院。患者突然昏仆，神志不清，不省人事，目合口开，二便失禁，脉微欲绝。经抢救逐渐苏醒，神志恢复，卧床不起。2日后患者突然出现呃逆不止，饮水则呛，饮食难入，不能入睡。初起间隔时间4～5min，后逐渐加重频频不能止，呃声响亮，冲逆而出，大便秘结，舌苔黄，脉滑数。治宜清热化痰止呃。方以温胆汤加减:黄连6g，丁香6g，柿蒂9g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，竹茹10g，生大黄9g，胆南星6g，瓜蒌30g，甘草6g。煎汤小量频频喂服，3日后呃逆完全停止。 按:脑血管意外所引起的呃逆为中枢性呃逆，呃逆反射弧抑制功能丧失，病变多波及延髓，出现频繁呃逆，预示病情有恶化征兆。脑血管意外属中医学中风范畴。关于中风的成因的认识有从外风至内风之演变，内风中又有心火暴甚、正气自虚、内伤积损、肝阳化风等的不同。其中著名医家朱丹溪认为湿热生痰是中风主因。《丹溪心法·中风》说:“湿土生痰，痰生热，热生风也。”至于呃逆，张景岳则据历代医家论述，结合临证实践，总结性指出:“凡杂证之呃，虽由气逆……但察其病因而治其气，自无不愈……而惟元气败竭者乃最危之候也。”本病中风病中出现呃逆为痰热内盛，使胃失和降，逆气动膈所致。治疗以温胆汤加减，方中半夏、陈皮化痰降逆和胃;枳实行气化痰而使痰随气下;竹茹清热化痰;黄连清热燥湿;丁香、柿蒂降逆止呃;生大黄通腑泻下;胆南星、瓜蒌清热化痰，且瓜蒌又可通便;甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热化痰、降逆止呃之功。 4 肺癌化疗后 张某，男，60岁。2006-04-17初诊。有吸烟史40余年。现右肺癌化疗25日后。刻诊:咳嗽，呼吸急促，喉间哮鸣声，痰色黄量多，胸闷气短，舌质红，苔黄腻脉滑数。查体:体温38.3℃，右肺可闻及干湿性 口 罗 音。肺部CT片示:右肺癌伴右下肺阻塞性肺炎。辨证属痰热互结。治宜清热化痰，宣肺降逆。方用温胆汤加味:半夏15g，陈皮10g，枳实15g，瓜蒌30g，生石膏30g，茯苓15g，黄芩15g，鱼腥草20g，金银花15g，连翘9g，杏仁10g，蒲公英30g，甘草6g。日1剂，水煎早晚分服。服药6剂后咳嗽、咳痰 症状缓解，体温下降为36.9℃，查体发现右肺内 口 罗 音明显减少，继服6剂，临床症状基本消失。复查肺CT片:右肺癌、右下肺炎基本消失。 按:患者有长期吸烟史，清·顾松园认为:“烟为辛热之魁。”长期吸烟，烟毒煎熬津液，炼液为痰，痰热湿瘀凝结形成瘤块，发为肺癌之症。化疗后损耗正气，机体免疫力下降，引起痰热交阻加重，阻塞气机，肺失宣肃而导致肺气上逆，故见呼吸急促，痰气相搏则见喉间哮鸣，痰热内伏于肺可见痰色黄量多，舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为痰热内蕴之象，治宜清热化痰宣肺。温胆汤加减方中半夏燥湿化痰;瓜蒌清热化痰;黄芩清热泻火;茯苓健脾利湿;竹茹清化痰热;枳实行气消积;石膏清热泻火;鱼腥草清热化痰;杏仁化痰平喘止咳;金银花、连翘清热解毒;蒲公英清热解毒散结。诸药合用，共奏清热化痰、宣肺降逆之功。 |
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