|
杨浩宇，张莉莉，顾成娟，赵林华* （1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院 < 福田 > 仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000） 老年性便秘是由于老年人身体衰弱致排便动力减弱引起的便秘，肠神经官能症与慢性结肠炎等因素也会引起老年性便秘。老年人的脏器功能已发生生理性衰退，肠道蠕动能力下降，易导致粪便滞留在肠道内而排泄不出，老年人长时间过度用力排便不仅会导致肛裂、痔等肛肠病，还可致原有冠心病的老年人发生心绞痛以及心肌梗死，高血压者发生脑血管意外，增加心脑血管意外的发生概率[1]。60 岁以上老年人群出现长期便秘患病率高达20%以上[2]。老年性便秘难以根治，同时老年人的活动量减少，而饮食精细，膳食纤维较少，易复发。现代医学对便秘的治疗措施包括纤维补充剂、渗透和刺激性泻药以及大便软化剂等[3]，部分患者对这些对症治疗疗效不甚满意。中医自古就有“治病必求于本 ”的治疗思想，对老年性便秘有良好的临床效果。现将仝小林院士治疗老年性便秘的经验总结如下。 1 肾阳虚衰，津血俱亏为核心病机仝小林院士认为老年性便秘多相兼为病，虚实错杂，以虚为主，可兼有气滞、血瘀、燥热、精亏等，从而影响大肠传导功能而致便秘。其中肾阳虚衰，津血俱亏是造成老年性便秘的关键病机，也是该病难以根治，容易复发的关键。《内经》明确指出衰老的成因在于肾虚。《素问·上古天真论》在讲述人的生、长、壮、老的过程中特别指出：“肾气盛……身体盛壮”；“肾藏衰，形体皆极”。《素问·上古天真论》言“女子七岁，肾气盛……行步不正，而无子耳”。此篇论述人体的衰老涉及到阴阳、气血津液精、五脏六腑、四肢百骸等，揭示出老年生理基本特点包括阴阳俱虚、气液俱亏、脏腑俱衰等[4]。《内经》言肾“开窍于二阴”，可见肾与大小二便关系密切。且《素问·逆调论》言“夫水者，循津液而流也，肾者水脏主津液。”赵献可在《气虚中满论》阐述“盖肾开窍于二阴，肾气化则二便通。从古代医家的论述可以推出津液的充足与肾气的盛衰关系密切，年老体弱，肾阳不足，阳虚则阴寒内生，阴气结于肠道，大肠失于温煦，传导功能异常从而导致便秘。 此外肾中所藏之精可以化血，是血液生成的来源之一。《张氏医通·诸血门》记载：“精不泄，归精于肝而化清血。”只有肾精充盈，则肝有所养，血有所充。故精血同源，精足则血旺，精亏则血虚。精、血、津液三者之间存在着互相化生、互相补充的关系。病理上，三者之间也往往会互相影响，可谓一荣俱荣，一衰俱衰。因此老年人或因年龄增长，肾精亏虚，或因多年沉疴而导致气血津液亏虚，阴血虚弱，津血同源，肠道失润，无水行舟而成便秘；或气阴不足，肠道通降失司，无力推动糟粕，大便努挣难出而成便秘。 2 治病求本，寓通于补仝小林院士认为在治疗老年性便秘时，应充分考虑其肾阳虚衰，津血俱亏的病机特点。治疗应以补肾养血润燥为先，再随证加减。切不可妄用攻下，老年便秘本就津液不足，肠道干涸，如妄用攻下恐会更伤阴耗气。仝小林院士依据其病理特点，谨守病机，确立其寓通于补的治疗原则，选用肉从蓉、火麻仁、当归组成三味小方，临床以此为基础方，可依据具体情况加减治疗。若老人大便时久坐，临厕努挣乏力，大便无力，则为气虚，可加黄芪30～45 g；若大便干如羊粪，则为肠燥津亏明显，可加玄參15～30 g；若大便干结臭味大为积热，可加大黄4.5～12 g 泻热；若大便不干，但黏滞难出，此为湿滞，可加生白术30～60 g；腹胀甚加榔片。 肉苁蓉甘、咸，温。归肾、大肠经。功擅补肾阳，益精血，润肠通便。可用于阳痿，不孕，腰膝酸软，筋骨无力，肠燥便秘等。肉苁蓉补肾益精、润燥滑肠的特点尤适合于老年性便秘，清黄元御在《玉揪药解》中称其可：“滋木清风，养血润燥，善滑大肠，而下结粪，其性从容不迫，未至滋湿败脾，非诸润药可比[5]。仝小林院士临床上遇见肾阳虚弱，精津不足较重的患者，常常配伍锁阳一起使用，加强补肾通便之力。研究显示，肉苁蓉中的总寡糖及去半乳糖醇总寡糖为润肠通便的药效物质，其可显著缩短便秘小鼠的首次排便时间，并有效改善肠肌运动功能[6]。 火麻仁味甘，性平。归经脾、胃、大肠经。擅润燥滑肠；利水通淋。主要用于血虚津亏，肠燥便秘。《本草述》言“麻子仁，非血药而有化血之液，不益气而有行气之用”，本药一定的化血作用，对津血亏虚的便秘尤为适用。本药为仝小林院士临床常用药，临床上火麻仁可配伍厚朴、枳实以畅通气机、泻浊通腑；火麻仁配伍玄参、生地黄可增液通腑；火麻仁还可配伍大黄以通腑泻热、导痰下行[7]。现代药理证实火麻仁中的脂肪油能刺激肠黏膜，使分泌增多，蠕动加快，减少大肠吸收水分，故有泻下作用[8]。 当归味甘、辛，性温。归肝、心、脾经。补血活血，调经止痛，润肠通便；用于血虚萎黄，眩晕心悸，月经不调，经闭痛经，虚寒腹痛，肠燥便秘等病。当归为补血之圣药，津血同源，因此当归可通过补血生津，达到补虚通便的功效。且当归与肉苁蓉相配伍有取济川煎之意，肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠；当归补血润燥，润肠通便，既可温肾阳、益精血治其本，又能润肠通便以治标。仝小林院士临床善用当归，临床常用当归配伍大剂量黄芪，既能养血补虚通络，又能润肠通便，如当归配伍黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病末梢神经病变之气虚血痹、脉络郁滞证常获良效[9]。 3 合理用量获良效2015 版《中国药典》记载，肉苁蓉临床应用范围为6～10 g，火麻仁为10～15 g，当归为6～12 g。临床用药时，仝小林院士认为药物剂量可根据患者便秘病情的轻重进行调整，用足剂量，使之达到起效，避免病重药轻的同时也要注意过量用药。仝小林院士在运用肉从蓉、火麻仁、当归治疗老年性便秘时，肉从蓉常用剂量为6～30 g，火麻仁常用剂量为15～45 g，大剂量可用至60 g，当归常用剂量为9～30 g。超量用药时，要注意观察患者情况，中病即减量，随症施量，灵活调整剂量，以寻求最优最安全的用量策略[10]。 4 病案举例患者刘某，78 岁，女，身高155 cm，体质量37.4 kg，BMI：15.57。主诉：便秘2 年。现病史：患者于两年前无明显诱因出现腹泻，伴腹胀，泻后胀减，自行服用黄连素后大便正常，停药后反复腹泻3 月，后就诊于医院，于“三联杆菌”、消炎药等口服治疗，效果一般，后腹泻加重，于2017 年就诊于友谊医院行肠镜显示“肠道息肉”，2017 年4 月行息肉手术后，大便尚可，日1～2 次。2017 年9 月复查发现息肉复发，再次行息肉手术，而后开始出现便秘，大便5～6 d 1 次。后一直未系统诊治，便秘逐渐加重。为求康复，遂来门诊求治。刻下症见：便秘，8 d 1 次，夜间盗汗，眠差易醒，每天睡眠2～3 h，纳差，口苦口黏。舌暗，苔淡黄厚，脉沉。现用药：便通胶囊 2 粒，1 d 1 次。西医诊断：便秘；中医诊断：便秘，肾阳虚衰，津血俱亏证。处方：酒苁蓉 60 g，当归30 g，火麻仁60 g，桃仁15 g，锁阳30 g，制何首乌15 g，生地黄30 g，焦槟榔15 g，郁李仁15 g，酸枣仁15 g。30 剂，每日1 剂，早晚分服。嘱咐其1 个月后复诊。 二诊：患者停用便通，大便4～5 d 1 次，质较前软，成条状，排便仍费力，盗汗缓解，出现心烦，原方加大黄9 g。30 剂，嘱咐其1 个月后复诊。 三诊：患者大便2 d 1 次，质软，盗汗好转。守方减量调理。 按语：该患者自身70 余岁，腹泻3 月余，后连续行2 次息肉手术。内经云“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”患者70 余岁，本就肾阳不足，腹泻后导致津液不足，行手术徒伤正气，便通胶囊虽可健脾益肾，润肠通便，然而病重药轻，因此无效。因患者病情较重，故重用酒苁蓉 60 g，当归30 g，火麻仁60 g，取重剂起沉疴之意。锁阳、何首乌增强补肾益精血之功。桃仁、郁李仁皆可润肠通便，生地黄滋阴以治疗盗汗，且取增水行舟之意。酸枣仁养心安神。服药一月后二诊便秘已有好转，患者心烦有热，因此加入大黄泻热通便，全方量宏力专，三诊取得了满意疗效。故守方减量调理。 |
|
|
