|
前言 按照现代术科的基本观念，手术干预是一种有创的治疗方式。无论再怎么强调微创，我们必须承认手术本身就是一种创伤（即对固有结构的破坏），（所以动物实验也需要设置假手术组作为对照），破坏（切除）永远要比重建来得简单，而患者愿意接受或承受手术创伤的原因是预期获益要大于既有的损害，故术者应当有所为有所不为，须牢记一切侵入性的、破坏性的操作其初衷都应该是为了更好地诊断和治疗现有的疾病。故笔者暴言，只有做好觉悟的术者才拥有下刀的资格，这里的觉悟不仅包括术中损伤的补救重建预案，还包括麻醉团队、重症监护团队的兜底能力评估，更包括身败名裂和身死道消的心理预期。简单来说，在评估能不能切的时候最好先掂量掂量自己或道友能不能缝缝补补兜底。 唠叨这么多，无非是强调缝合重建在手术中的重要性，所以腔镜手术的黎明期首先需要解决的问题是术中出血/损伤应当如何进行结扎止血或修复。腹腔镜手术之父Kurt Semm的团队触类旁通地将牛仔套结应用到了腹腔镜操作（详见往期文章），利用体外完成Roeder结的方式实现了套扎止血，由此揭开了全新手术时代的帷幕！今天的年轻术者也许已经习惯了上级在手术中进行体内缝合的操作，但体内缝合打结并不是无根之木，其演化路径是有迹可循的。现代每一个习以为常的操作在过去看来都是一种跨时代的飞跃。 接下来笔者简要地列举一些既往用于腔镜手术缝合的尝试，借此机会致敬这些先驱者或者时代的眼泪。 持针器和分离钳调针的演变之路 持针器和Maryland式分离钳的搭配是目前体内缝合打结最常见的器械组合，其中Maryland式分离钳多数长这样：  而持针器依照厂家的不同理念（e.g.:强生、奥林巴斯）可以各有差别（笔者认为外形差异主要体现在握持端）：    总体而言，虽然持针器握持端的造型千奇百怪，但术者为了缝合时能够灵活转动通常采用掌握法，即在拇指对掌运动的往复过程中利用大鱼际肌去控制持针器握持端的开合，整体旋转持针器实现转针。  而对于分离钳而言，其夹持端通常可以由握持端的旋钮（示指操控）实现360°旋转，因此本身的转动较为灵活，在握持时通常采用指套法充分控制分离钳。   正是因为分离钳末端实现了自由旋转，加之掌握法握持针器较灵活，术中根据需求自由调节缝针的进出针方向（调针）才成为了现实。 受限于工艺水平，早期的分离钳设计中并没有实现夹持端的自由旋转，因此当时的术者需要按实际情形选择左弯钳或者右弯钳，考虑到术者多为右利手，使用左弯钳（尖端朝向左侧）的情形较多，所以在某些厂家的生产线上，哪怕夹持端已经可以自由旋转了，左弯分离钳这个概念还是保留了下来（推测与车床生产线相关）。然而办法总比困难多，夹持端不能旋转的时候，只要整体选择钳体就可以实现方向调节，但容易造成手腕劳损，所以当下我们所见的器械都是经过了多次迭代，尽可能符合人体工学的使用习惯，绝非“屎山代码”。 此外，受限于开放手术的经验，过去认为持针器夹持缝针时，针体应与持针器呈垂直状态以便调控进出针（垂直进出组织），所以一部分设计者曾经采用直接固定缝针的思路（下图Figure 2.A）或者自动复位缝针方向（垂直位）[1]：先实现“垂直”进出针，再通过体外打结和推结器实现结扎。但在实践过程中，部分术者发现针体垂直于持针器时，进出针方向与目标组织内部并不垂直，这实际上与镜头末端的角度（详见扶镜篇）和Trocar布局形成的操作几何角度都相关，因此可以认为不能在腔镜手术中照搬固定针体垂直的思路。    但是，凡事皆有例外，固定针体的思路体现了一种器械联动的理念，顺着这一条进化旁支，腔内自动缝合的器械（EndoStitch系列）也应运而生（下图Figure 14）。并且在普外科领域，紧跟开放手术吻合器的设计，腔镜手术吻合器也迅速更新换代，直接解放了术科生产力，所以切勿轻言哪一种理念就是落后的。恰似物种演化过程中，突变都是随机的，随着自然界版本更新换代，曾经那些看似无用的设计也许会成为繁荣昌盛的源泉。在技术发展的道路上切忌固步自封。 尽管目前认为诸如输尿管、输精管、输卵管等空腔管道由于其解剖及生理特性限制，不宜使用自动吻合器进行端端吻合（例如输尿管吻合口瘢痕狭窄可继发结石或上尿路积水），但随着技术和理念的革新，万一哪天就能解放生产力呢？  总之，笔者认为哪怕已经步入机器人辅助手术时代，在腔镜器械或者机器人操作臂搭配中，持针器和Maryland式分离钳的搭配仍是并将长期是体内缝合打结最常见的器械组合，掌握该搭配下的调针技巧仍是年轻术者的必修课！ 腔镜操作的几何学布局 在开始分享腔镜手术体内调针技巧前，笔者常规分享一些操作前的准备细节。对于市面上现成的腔镜操作训练箱，其镜头和模拟Trocar布局通常是固定角度和距离的，笔者不由得思考这样的问题，为什么这些Trocar和镜头就是被厂商设计成这样的距离和角度呢？通过检索文章，笔者终于找到了前人已经探索过的腔镜外科几何学原理！ 在1999年的一项研究中[2]，研究者通过详实的设计对比腹腔镜下缝合操作不同的空间布局与观察&操作角度，以期寻得最适合的距离和角度组合： 其研究结果提示体内进行缝合操作时需要注意： （1）在水平方向上，操作器械之间形成的夹角不宜超过45°，实际操作部位较远时，双手器械之间距离保持较宽；操作部位较近时，为了维持最合适的操作夹角，应适当缩短双手器械之间的距离； （2）在竖直方向上，操作器械与操作部位所在水平面形成的夹角应在55°左右，以获取灵活的调整空间； （3）双手腔镜（笔直）器械的操作极限空间尺寸不得＜4cm，否则筷子效应（器械打架）极其严重。 这项研究的几何学结论进一步深远影响了单孔腔镜器械的设计，在单孔腔镜的实践中应该使用具备一定弯曲弧度或拐角的器械[3]，从而获得足够合适的操作角度。但从另外的角度讲，这类看起来另类的腔镜器械恐怕也会延长术者的学习曲线，如何保障单孔操作下的安全性和有效性？相信不同单位都会有各自的实践经验，期待这些同道的研究成果分享！ 调针的几何原理与注意事项 言归正传，在充分铺垫了背景知识后，我们正式进入调针的操作环节。首先还是需要重新认识缝针的构造（详见往期文章）。按照针体的弧度进行划分主要包括1/2弧、1/4弧、3/8弧、5/8弧，还有实践中根据缝合组织的厚度和深度需求（例如盆腔手术缝扎DVC时）额外将针体部分掰直或掰弯形成的“雪橇”针或“鱼钩”针。其中以1/2弧的缝针最为常用，所以后续演示中以其作为代表进行图解。 对于1/2弧带线缝针，按照既往不同术者的经验总结[3-5]，笔者推荐夹持以下三个位置：（A）针尾后方2cm的缝线，提供一定的张力（缝线较笔直的部分可近似视为刚体）又保持了一定活动性；（B）针体的前1/3等分点，该点至针尖近似于直线，有利于牵拉A点使缝针以B点至针尖段为转轴进行旋转；（C）针体的后1/3等分点，持针器固定缝针方向的夹持位点，与开放手术的夹持位点相比要更靠近针体的中点，可在保障针体长度（决定可缝合组织的厚度）的同时减少进出针时需要转动的角度。 在将1/2弧的缝针送入体腔时，通常采用持针器夹持A点缝线经10mm管径Trocar孔伸入，但在某些情况下仅仅具有5mm管径Trocar作为操作孔时，可以先将持针器穿过5mm管径Trocar，然后一并从体壁拔出，再夹持缝针的远端缝线，将持针器伸入体腔的同时利用缝线将针体在Trocar前方一并带入体腔。 10mm 管径Trocar：夹持A点将针体直接送入体腔。 5mm 管径Trocar：针体在Trocar前方被带入体腔。 将缝针送入体腔后，可采用双手调针法或进阶版的单手调针法。笔者推荐新手采用双手调针的方式：右手持针器钳夹A点，左手分离钳夹持针体B点（注意避免夹持过紧使得针体完全固定），然后通过牵拉A点使得缝针以B点为轴心旋转调整方向。 笔者通常推荐左手分离钳夹持缝针调整方向时，将钳尖（凹侧）朝向左方（下图所示），避免钳尖干扰缝针以B点为轴心的旋转运动。实际上配合左手示指控制分离钳夹持端的旋转可以使缝针增加一个维度的旋转方向，再加上前后牵拉使缝针在分离钳的夹持平面进行前后挪动的方法，这些操作技巧组合形成了多维度的调针方向，因此采用双手调针的操作基本可以使缝针指向任意方向。 将缝针旋转至合适的位置后，右手持针器钳夹C点以固定缝针方向。但这里又引出了新的问题：对于新手而言，怎样知道缝针的方向是缝合所需要的呢？为什么缝针垂直固定在持针器并不适合腔镜手术实践呢？ 要回答这些问题，本质还是回答缝合需要的几何特性是什么。事实上为了达到最佳的缝合效果（切缘两侧对合平齐、无张力、无偏斜），最需要符合的几何特性是：缝针所在的平面与切口所在平面垂直。在垂直并且进针点和出针点与切口距离相等的情况下，两侧受力才是均匀的，可以实现无偏斜的对合。在几何学中，两条相交的直线确定一个平面；缝针的圆弧同样也确立了其所在的平面，因此在腔镜缝合中，术者需要判断的是进针与出针后缝针所在的平面是否垂直于切口，能够符合这样几何特性的位置就是最合适的调针方向。 此外，由于30°镜头末端成角、切口与Trocar在垂直方向有一定距离等原因，在屏幕视野看到缝针垂直固定在持针器时，缝针所在的平面实际上与切口所在平面并不垂直！因此腔镜缝合中采用固定缝针方向的方式并不适应缝合的需求。 视野可见到缝针的弧度时，侧视所见缝针的实际平面并不垂直于水平面。 视野几乎不可看见缝针的弧度时，侧视也几乎不可看见弧度，表明缝针所在平面与水平面垂直。 因此，笔者认为对于腔镜缝合操作的初学者而言，在理解了几何特性的基础上，可以采用以下的技巧判断调针的方向：将缝针轻压向待缝合组织，通过比对缝针的预期进针点和出针点来评估缝合后缝针所在的平面方向，一旦发现预期进出针点确定的平面是垂直的，则可固定缝针。通过进出针点确定缝合平面，此时不需要顾忌屏幕视野所见的缝针方向，包括转动持针器准备进针的时候，哪怕目视缝针并非垂直进入组织，要理解到此时眼见为虚，纯属视觉错觉！笔者相信这种理解有助于各位同道更好地掌握缝合调针的方向性。 另一方面，根据不同术式的需要，术中需要灵活调节缝针的朝向。例如，盆腔手术缝扎DVC预防出血的时候，类似于缝合天花板（腹前壁、疝气补片修复）时缝针多调整为朝向前上方。 而在前列腺根治性切除后或者膀胱根治性切除+原位新膀胱重建中需要吻合尿道断端与（新）膀胱颈的时候，多采用连续缝合吻合一周的方式恢复尿路连续性，在连续缝合的过程中需要不断调整缝针朝向（顺时针或逆时针地从12点回到12点、从6点回到6点或从7点到5点方向），因此在腔镜训练过程中可有意识地尝试不同方向的调针。 当然，只要思想不滑坡，办法总比困难多，在临床实践中真遇到不好调整的方向，完全不必在一棵树上吊死，通过换一只手进行操作（左手持针器）或者增加合适方位的Trocar往往就能达到柳暗花明的效果，切忌思维僵化！ 最后再分享进阶版的单手调针法，它不够万能（不适用于各种方向调整），但足够便捷，在特定情形（如体外打结配合单手调针）下就特别有效。 小结 序言加上调针技巧，一不小心还是洋洋洒洒了。千言万语最后仍需回归到实践操作，笔者的学习心得仅仅是简单归纳技巧的原理，外科医师的功夫都在手上，经验都在心里，都是需要时间打磨出来的，共勉之！ 参考文献： [1] Laparoscopic suturing and ligation techniques. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995 Nov;3(1):67-79. [2] Geometry of laparoscopic suturing and knotting techniques. J Endourol. 1999 Apr;13(3):191-8. [3] The Training Courses of Urological Laparoscopy. Textbook. 2012. [4] Laparoscopic suture training curricula and techniques. Ann Transl Med 2018;6(11):215. [5] Gynaecological Endoscopic Surgery. Textbook. 2022. 学医三年，自谓天下无不治之症；行医三天，方知天下无可用之方。道阻且长，我们医路相伴，只管勇往直前！ 【笔记版权归笔者所有，欢迎各位同道或友人转载学习。但未经本人允许，禁止直接引用或用于除个人学习以外的其他所有用途。】 本文仅供医疗卫生等专业人士参考，不作为医疗健康行业规范传播使用。 备注：笔者的学习笔记主要来源于学习过程中对各种资料的摘抄、归纳和整理，包括但不限于书籍、论文、网页等。由于资料来源众多，笔者会尽力标注出处以供校对或参考，但仍有可能无法一一标注引用，敬请谅解。笔者的学习笔记仅用于知识共享，非商业用途。 笔者希望通过学习笔记的分享，能够帮助到更多的人，让更多的人受益于这些知识。如果有版权问题，烦请直接联系笔者，笔者会尽快跟进处理。希望这些知识能够对您有所帮助，或者博君一笑亦无伤大雅。笔者学习笔记的内容都是来自于可靠的资料，并且笔者已经尽力保证学习笔记的准确性和完整性。如果您对学习笔记的准确性和完整性有任何疑问，欢迎后台留言，我会尽力回答您的问题。 |
|
|
