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甲状腺功能亢进(甲亢,hyperthyroidism)是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称,分为:原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
①原发性甲亢最常见,是指在甲状腺肿大的同时,出现功能亢进症状。病人年龄多在20 - 40岁之间。表现为腺体弥漫性.两侧对称肿大，常伴有眼球突出,故又称“突眼性甲状腺肿”(exphalmie goiter)。 ②继发性甲亢较少见,如继发于结节性甲状腺肿的甲亢,病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大,两侧多不对称，无突眼,容易发生心肌损害。 ③高功能腺瘤,少见,甲状腺内有单或多个自主性高功能结节,无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。 临床表现 甲亢的临床表现包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿.食欲亢进但消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力(脉率常在每分钟100次以上,休息及睡眠时仍快)、脉压增大(主要由于收缩压升高)、内分泌紊乱(如月经失调)以及无力、易疲劳出现肢体近端肌萎缩等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。 诊断 主要依靠临床表现,结合辅助检查。常用的辅助检查方法如下: 1.基础代谢率测定 可根据脉压和脉率计算,或用基础代谢率测定器测定。后者较可靠，但前者简便。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。常用计算公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)-111。正常值为+10% ;增高至+20% ~ 30%为轻度甲亢, +30% ~ 60%为中度,+60%以上为重度。 2.甲状腺摄131I率的测定 正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%-40%。如果在2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%,或在24小时内超过人体总量的50%，且吸收!'I高峰提前出现，均可诊断甲亢。 3.血清中T3和T4含量的测定 甲亢时 ,血清T3可高于正常4倍左右,而T4仅为正常的2倍半，因此,T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。 外科治疗 手术是治疗甲亢的主要方法之一。手术的痊愈率达90% ~95% ,手术死亡率低于1%。手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%~5%的病人术后甲亢复发,也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。 手术治疗指征为: ①继发性甲亢或高功能腺瘤; ②中度以上的原发性甲亢; ③腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢; ④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 ⑤妊娠早，中期的甲亢病人凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。 手术禁忌证为: ①青少年病人; ②症状较轻者; ③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。 手术行双侧甲状腺次全切除术.手术可选择常规或微创方式。切除腺体量,应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80%~90%,并同时切除峡部;每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3 -4g)。腺体切除过少容易引起复发,过多又易发生甲状腺功能低下。保留两叶腺体背面部分,有助于保护喉返神经和甲状旁腺。 (一)术前准备为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险,术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。 1.一般准备 对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情。 心率过快者,可口服利血平0.25mg或普萘洛尔(心得安)10mg.每日3次。发生心力衰竭者,应予以洋地黄制剂。 2.术前检查除全面体格检查和必要的化验检查外,还应包括: ①颈部摄片,了解有无气管受压或移位; ②心电图检查; ③喉镜检查，确定声带功能; ④测定基础代谢率,了解甲亢程度。 3.药物准备是术前准 备的重要环节。 (1)抗甲状腺药物加碘剂:可先用硫脲类药物,待甲亢症状得到基本控制后,即改服2周碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血,手术时极易发生出血,增加了手术的困难和危险.因此.服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬,血管数减少后手术。此法安全可靠,但准备时间较长。 (2)单用碘剂:适合症状不重.以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。开始即用碘剂,2~3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定,睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下,基础代谢率<+20%),便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后,症状减轻不明显,此时,可在继续服用碘剂的同时,加用硫氧嘧啶类药物.直至症状基本控制,停用硫氧嘧啶类药物后,继续单独服用碘剂1-2周,再进行手术。 碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球蛋白的分解,从而抑制甲状腺素的释放,碘剂还能减少甲状腺的血流量,使腺体充血减少,因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次;从3滴开始,以后逐日每次增加一滴,至每次16滴为止,然后维持此剂量,以两周为宜。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放,而不抑制其合成，因此一-旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解,甲亢症状可重新出现,甚至比原来更为严重。因此,凡不准备施行手术者,不要服用碘剂。 (3)普萘洛尔:对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者,有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。此外,术前不用阿托品,以免引起心动过速。 (二)手术和手术后注意事项 1.麻醉 通常采用气管插管全身麻醉。 2.手术 操作应轻柔、细致,认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。 3.术后观察和护理 术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。如脉率过快、体温升高应充分注意,可肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂II号。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血;帮助病人及时排出痰液,保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液,每日3次,每次10滴,共1周左右。 (三)手术的主要并发症 1.术后呼吸困难和窒息 是术后最严重的并发症,多发生在术后48小时内，如不及时发现、处理,则可危及病人生命。常见原因为: ①出血及血肿压迫气管:多因手术时止血(特别是腺体断面止血)不完善,偶尔为血管结扎线滑脱所引起。 ②喉头水肿:主要是手术创伤所致,也可因气管插管引起。 ③气管塌陷:是气管壁长期受肿大甲状腺压迫,发生软化,切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。 ④双侧喉返神经损伤。 以呼吸困难为主要临床表现。轻者呼吸困难有时临床不易发现,中度者往往坐立不安、烦躁,重者可有端坐呼吸、吸气性三凹征,甚至口唇、指端发绀和窒息。 手术后近期出现呼吸困难,如还有颈部肿胀,切口渗出鲜血时,多为切口内出血所引起。发现上述情况时,必须立即行床旁抢救,及时剪开缝线,敞开切口,迅速除去血肿;如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管;情况好转后,再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管插管和手套,以备急用。 2.喉返神经损 伤发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时,不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。损伤的后果与损伤的性质(永久性或暂时性)和范围(单侧或双侧)密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维,一侧喉返神经损伤,大都引起声嘶,术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音,但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收,因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤,视其损伤全支.前支或后支等不同的平面.可导致失声或严重的呼吸困难,甚至窒息,需立即作气管切开。由于手术切断缝扎，挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者,术中立即出现症状。而因血肿压迫瘢痕组织牵拉等所致者,则可在术后数日才出现症状。切断、縫扎引起者属永久性损伤,挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性,经理疗等及时处理后,一般可能在3 ~6个月内逐渐恢复。 3.喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时,离腺体太远,分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛音调降低。内支损伤,则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时,容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。 4.甲状旁腺功能减退 因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2. 0mumol/L以下,严重者可降至1. 0~ 1. 5mmol/L,神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1-3天出现症状,起初多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感,严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛,每天发作多次，每次持续10 - 20分钟或更长,严重者可发生喉和膈肌痉挛,引起窒息死亡。经过2~3周后,未受损伤的甲状旁腺增大或血供恢复,起到代偿作用,症状便可消失。切除甲状腺时,注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中等,均是避免此并发症发生的关键。 发生手足抽搐后,应限制肉类、乳品和蛋类等食品(因含磷较高,影响钙的吸收)。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4g,每日3次;症状较重或长期不能恢复者,可加服维生素D.,每日5万~ 10万U,以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇(双氢速变固醇)(DTI0)油剂能明显提高血中钙含量,降低神经肌肉的应激性。定期检测血钙,以调整钙剂的用量。永久性甲状旁腺功能减退者.可用同种异体甲状旁腺移植。 5.甲状腺危象是甲亢术后的严重并发症,是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。临床观察发现,危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关，充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。病人主要表现为:高热(>39°C)、脉快(>120次/分),同时合并神经,循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。 若不及时处理.可迅速发展至昏迷.虚脱.休克甚至死亡,死亡率约20%~30%。 治疗包括: (1)一般治疗:应用镇静剂.降温充分供氧、补充能量.维持水、电解质及酸碱平衡等。镇静剂常用装巴比妥钠100mg.或冬眠合剂II号半量,肌内注射6-8小时1次:降温可用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法,保持病人体温在37°C左右;静脉输入大量葡萄精溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧。 (2)碘剂:口服复方碘化钾溶液.首次为3- 5mlI,或紧急时用10%碘化钠5 - 10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,以降低血液中甲状腺素水平。 (3)肾上腺素能阻滞剂:可选用利血平I~2mg肌注或胍乙啶10~20mg口服。前者用药4-8小时后危象可有所减轻,后者在12小时后起效。还可用普蔡洛尔5mg加5%~10%葡萄糖溶液100ml静脉滴注。 (4)氢化可的松:每日200~400mg,分次静脉滴注,以拮抗过多甲状腺素的反应。 |
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