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右胸导联高 R 波诊断侧壁心肌梗死郑晓斌 王瑞英 * 太原市中心医院 山西医科大学第二医院（030000） 杂志名称：临床心电学杂志 患者男，66 岁，主因“间断胸痛 2 月余”分别于 2019 年 7 月 12 日、9 月 3 日住院两次，有吸烟史，否认高血压病、糖尿病，末次入院体格检查，脉搏：76bpm，血压：122/78mmHg，心肺听诊均阴性，以 25mm/s 走纸速度、定标电压 10mm/mV 标准行体表18 导联床旁心电图（图 1）：窦性心律，心率 63bpm，V1、V2 导联R/S＞1，RV1＞3mm，RV1 持续时间＞40ms,
伴随直立高大 T 波，侧壁 V6、aVL 导联病理性 q 波，且 V6 导联 T 波低平，TV2＞TV6，提示陈旧性侧壁心肌梗死；下壁 II、aVF 导联，后壁 V7～V9 导联可见病理性 q 波，II、III、aVF 导联碎裂 QRS 波，且下后壁导联 T 波低平及倒置，提示陈旧性下、后壁心肌梗死。
追溯患者首次住院期间胸闷发作时心电图（图2），显示：窦性心律，V4～V6、II、III、aVF 导联 ST 段水平型下移 0.05~0.25mV，I 导联 ST 段极轻度水平下移，aVR导联 ST 段上移 0.075mV，aVL 导联 ST 段稍上抬，下壁及侧壁导联未见病理性 q 波与碎裂 QRS 波，更说明患者于两个月期间发生过急性下后侧壁心肌梗死，目前已属陈旧期表现。
患者于 9 月 5 日行冠状动脉造影，术中显示右冠状动脉细小，未见明显异常，前降支近段狭窄约 60%中段可见轻度心肌桥，左优势型回旋支（LCX）近中段次全闭塞，于回旋支置入支架 1 枚（图 3）。患者系列心电图各导联波形变化（图 4）。
常规 12 导联体表心电图检测回旋支闭塞存在局限性，单支罪犯血管 LCX 引起的心肌梗死类型中，ST 段抬高型心肌梗死所占比例小于 50%，非 ST 段抬高型心肌梗死较罪犯血管为前降支或右冠状动脉（right coronary artery, RCA）时的比例高 ，回旋支近段闭塞时患者易发生心力衰竭与中重度二尖瓣返流，但往往血运重建时间被延误，虽加做后壁 V7～V9 导联或观察到后壁心肌梗死引起的 ST 段抬高，但仍差强人意。本例患者第一次住院胸痛发作时，心电图未见到邻近两个导联 ST 段抬高，仅表现为一过性广泛 ST 段压低伴 aVR 导联 ST 段抬高，结合后续冠脉造影结果考虑回旋支狭窄造成左室后基底部缺血导致。“8+2”心电图模式常代表严重左主干或前降支近段病变，但也可由回旋支单独受累引起，此时 I、aVL 导联 ST 段非同步压低，即朝向左上的梗死向量垂直或与 aVL 导联呈锐角，但与 I 导联呈钝角造成 I 导联 ST 段压低，而 aVL 导联 ST 段在等电位线或稍抬高，该患者符合此种情况。心脏实际在胸腔中的位置决定了侧壁心室与右前心室部分呈对应关系，侧壁心电活动的改变可在右胸 V1、V2 导联反映。基于此，Antoni
Bayes 等入选经心脏增强磁共振证实只包含下壁或侧壁非急性心肌梗死的 155 名患者，心电图表现为V1 导联 R/S＞1 的 20 名患者全部为侧壁或者下侧壁心肌梗死，无单独下壁心肌梗死患者；30 名患者具有 RV1≥3mm，只有两名单独下壁心梗患者，其余患者均存在侧壁心肌坏死，R/S＞1、RV1≥3mm 预测侧壁心肌梗死的特异性、阳性预测值分别为 100%、100%与 96.3%、93.3%，而敏感性均较低，分别是 19.8%与 27.7%。在他们另一项类似的研究中也得出RV1持续时间≥40ms 诊断侧壁心肌梗死的特异性为 100%，但敏可见梗死后V6 导联 R波幅度较前明显降低，侧壁导联起始可见 q 波感性为56.7%。侧壁与右前壁的镜像关系同样也可用代表复极向量的 T 波所反映，既往研究指出，在除外左束支阻滞、心室肥大及预激波形的陈旧性心梗患者，V2 导联 T 波振幅与 V6 导联 T 波振幅的差值与侧壁的心肌坏死范围呈正相关，TV2＞ TV6 是侧壁心肌梗死的另一个原因，并且这种异常模式征象也可在急性回旋支闭塞引起的侧壁心肌梗死出。图 4 显示该患者梗死后心电图 V1 导联 R 波振幅、持续时间均较之前增高、延长，V6 导联 R 波丢失提示侧壁心肌电活动减弱，而左室侧壁缺血加重使复极向量 T 环向右前偏移造成 TV2＞TV6 明显，这些均对应上述诊断标准。值得一提的是，本例患者下壁导联可见碎裂 QRS波与病理性 Q 波，说明由左优势型回旋支供应大部分血流的下壁坏死心肌周围阻滞及纤维化病理重塑，这两种心电指标组合对诊断陈旧心肌梗死的敏感性可达 91.4%。本患者虽未经核素心肌显像或核磁共振证实，但基于多项心电图标准与符合侧壁心肌坏死对应的罪犯血管，陈旧下后侧壁心肌梗死诊断成立，值得深思。
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