咳嗽病，弦、滑、空脉均有，该如何辨治？

原创 林友治 灵兰书院 2023-10-19 14:50 发表于北京

收录于合集 #谢相智·应象脉法 24个

I导语：之前给大家分享了一则林友治同学依脉辨治干咳咽痒的案例，今天分享的依旧是林同学自己的治疗案例，也是咳嗽病，大家可以细细揣摩两则案例的不同，如果能把握其中的道理，相信我们就能把依脉处方做的更好了~（导读/云冲）

依脉辨治咳嗽咽痒案例一则

作者/林友治

各位同道好，之前我分享了一则湿热证咳嗽咽痒的案例依脉处方验案两则：干咳咽痒和小儿抽动症，今天我再分享另一则咳嗽案例，大家可以看下两则案例的区别，也是希望对大家在临床上依脉处方有所帮助。

患者陈XX，男，50岁，于2023年7月13日就诊。

这个患者一进来，我就发现他体型偏瘦，但小腹较大，可能平时运动较少，这次来主要想解决的是咽痒咳嗽问题。

他告诉我说，近几天突然出现了咽喉痒，咳白痰。最近3年感觉体力明显下降，容易疲劳，经常头晕，头皮还油腻，每天得洗头两次，大便一天3-4次，还算成型，食欲还可以，但是有口臭，平时习惯晚睡，一般要到12点左右睡觉，睡眠质量还可以。

另外，患者这个月体检发现多项异常：双肺多发性小结节，转氨酶稍偏高（均未超1倍）甘油三酯3.05，尿酸463。

舌象：舌淡紫胖厚水滑，舌边齿印明显，脾胃区凹陷，如下图所示。

诊患者脉象，双手脉浮弦滑紧略数，中取滑明显，沉部较无力，右脉有聚关，弦滑略有力。按应象脉法思路，右脉其实既可以描述为浮脉，也可以描述为沉脉。

诊断为咳嗽病（脾肺气虚，运化无力，湿聚成痰），处方：六君子汤合生脉饮加味。处方如下：

处方

人参片15g、黄芪15g、茯苓15g、白术15g、灸甘草6g、陈皮6g、麦冬15g、五味子6g、干姜6g、肉桂6g、当归6g、牡蛎30g、浙贝10g、青皮6g、丹参30g、丹皮10g，7剂水煎服，日两次

患者7月21日复诊，跟我说服药2天后咳嗽就痊愈了，但放屁多，大便次数也增多两次，痔疮欲复发，每到冬天四肢皮肤非常干燥。

舌脉与初诊基本相同，还是舌淡紫，胖厚，舌边有齿痕。脉象为两脉浮弦紧滑，沉取偏无力。

这次处方调整为葛根汤合柴龙牡、真武汤，注重清下，兼以温散、温补。

处方如下：

处方

葛根20g、麻黄6g、桂枝15g、白芍15g、柴胡12g、黄芩10g、姜半夏10g、人参片10g、茯苓15g、石膏30g、生牡蛎30g、龙骨30g、白术10g、黑顺片10g、花椒6g、炙甘草6g、红枣4枚、丹参15g、陈皮6g。7剂水煎服，日两次。

患者后续反馈服药后感觉舒服，大便次数也减少了，而且脚也不怕凉了。

• 辨治分析：

这个患者初诊的时候，我主要关注到的是患者体形瘦弱，平时也缺乏运动，大便次数多，整体偏虚，脉整体偏大，弦滑空都比较明显，所以首诊主要针对咳嗽主证，采用补脾肺之气的治法，气足则痰湿可化，咳嗽可解。

同时加浙贝、青皮调理肺结节问题，以理气散结；加当归、肉桂养肝；加干姜升脾阳；加丹参、丹皮活血养血；牡蛎色白入肺，有金水相生之功效。

二诊，主要用葛根汤处理脉象中的浮弦紧，用柴胡加龙牡处理脉中聚关部分，和解少阳的同时还有降下的作用，解决患者矢气多，大便不利的问题。合真武汤处理沉部略无力问题。

最后我还是谈谈治疗治疗这个患者时的几点体会，总结一下案例的重点。

1、这个案例中，患者脉象中浮、沉、弦、滑、空均有，这种脉象其实应该在临床中很常见，但是可能不是那么好处理。

我的处理方式是根据脉象中弦滑空的比例不同，进行有侧重的处方用药，比如首诊抓的是以“空”或“无力”为主，处方以温补为治疗方向，二诊同时兼顾了弦滑空，以温散、和解、降下、温补为治疗方向。

2、在这个患者的首诊治疗中，其实出现了一个问题，就是没有特别关注到患者有口臭、头皮油腻、右脉有聚关，略有力这些偏于实热的信息，以致于首诊时用温补的力量过大了，所以患者后面反馈自己感觉有上火的表现，而且伴有腹胀、矢气增多、大便异常问题。

这也就提醒我们，对于脉象中反映出的典型异常，尽量要兼顾到，避免影响疗效或者产生不良反应。

二诊中，患者浮弦紧明显，所以以葛根汤打底，升散以解决脉象所反馈的表寒问题，以大剂量石膏、龙骨、牡蛎，侧重降下，弥补解决一诊时遗漏的滑象，与此同时还兼顾了温补。

有的同学可能会疑惑，脉象有弦、有滑的情况下，处方中还用补药会不会效果差？

我的想法是，患者体型偏瘦、长期熬夜，并且有乏力、易疲劳、头晕等表现，反映了体质偏虚的本质，而且舌还是偏淡胖的，也是侧面证实了本虚之象，故方中温补之品是不能少的。

这个案例不是因实导致的虚，更可能的是因虚导致了夹实、夹热，所以标本兼顾是更贴合患者的治疗方向。

最后希望大家能从我的案例中获得启发，把依脉处方过程做的更加完善，收获更好的疗效。

看完林同学两则治疗咳嗽案例，大家是不是对应象脉法产生了浓厚兴趣呢？

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