国家卫健委：儿童肺炎支原体肺炎治疗方案速记（2023年版）

来源：国家卫健委

近期，儿童肺炎支原体肺炎显著增加。

肺炎支原体肺炎（MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP）。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。

为进一步提高儿童肺炎支原体肺炎诊疗规范化水平，国家卫健委发布了2023年版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》。

一、肺炎支原体肺炎定义

1、肺炎支原体肺炎（MPP）：

指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。

2、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：

指 MPP 患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗 7d 及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）：

指 MPP 患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗 72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的 MPP。

二、MPP临床表现

MPP以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。

发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。

咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

三、MPP诊断

1、MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。

2、MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。

3、MP抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。

颗粒凝集法（PA法） 是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160 可以作为MP近期感染的标准。

四、与细菌性肺炎鉴别

MPP外周血白细胞总数一般正常。

细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。

五、重症和危重症的早期预警指标

以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：

1、治疗后72h持续高热不退；

2、存在感染中毒症状；

3、病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；

4、CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；

5、治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；

6、存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；

7、大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

六、MPP治疗原则

1、重点是早期识别和治疗重症MPP 和危重症MPP。 2、最佳治疗窗口期为发热后 5-10d 以内，病程 14d 以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。 3、鉴于 MPP 临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。 4、轻症患儿除抗 MP 治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗； 5、重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。

七、一般和对症治疗

轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。

充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。

结合病情给以适当氧疗。

正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。

干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。

八、抗MP药物

1、大环内酯类抗菌药物

MPP的首选治疗药物。

包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。

阿奇霉素用法：

轻症可予   10mg/kg/d，qd，口服或静滴，疗程3d，必要时可延长至 5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，连用 4 天。

重症MPP推荐阿奇霉素静滴，10mg/kg/d，qd，连用 7d 左右，间隔 3-4d 后开始第 2 个疗程，总疗程依据病情而定，多为 2-3 个疗程。由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。

对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后 72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。

大环内酯类治疗MPP方案
药物	剂量	疗程
阿奇霉素	10mg/kg/d	轻症3d，必要时可延长至 5d
克拉霉素	10-15mg/kg/d	10d 左右
乙酰吉他霉素	25-50mg/kg/d	10-14d
红霉素	30-45mg/kg/d	10-14d
罗红霉素	5-10mg/kg/d	10-14d

2、新型四环素类抗菌药物

主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物。

对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。

由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于  8 岁以上儿童。

特别提醒：

8 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。

多西环素：

推荐剂量为  2mg/kg/次，q12h，口服或者静脉。

米诺环素：

首剂  4mg/kg/次（最大量不超过 200mg），间隔 12h 后应用维持量 2mg/kg/次（每次最大量不超过 100mg），q12h，口服一般疗程为 10d。

3、喹诺酮类抗菌药物

是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定 MP 耐药 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。

由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

喹诺酮类治疗MPP方案
药物	剂量	疗程
左氧氟沙星	6个月-5岁：8-10mg/kg/次，q12h；	静脉或口服，疗程 7-14d
	5-16岁：8-10mg/kg/次，qd；
	青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d
莫西沙星	10mg/kg/次，qd	静脉注射，疗程 7-14d
妥舒沙星	6mg/kg/次，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d	口服，程 7-14d。

九、糖皮质激素治疗

主要用于重症和危重症患儿。

常规应用甲泼尼龙 2mg/kg/d，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP 和 LDH 水平、既往经验或疗效调整剂量，可达 4-6mg/kg/d；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。

需每日评估疗效，若有效，应用 24h 后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、 出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP 明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过 14d。

甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。

十、静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）治疗

合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP 或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。

建议 1g/kg/次，qd，疗程 1-2d。

十一、预防性抗凝治疗

存在 D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。

多用低分子量肝素钙 100U/kg/次,qd，皮下注射，一般 1-2 周。

十二、混合感染治疗

1、抗细菌治疗

如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗细菌治疗方案应参考儿童 CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。

2、抗病毒治疗

混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。

3、抗真菌治疗

原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。

十三、支气管镜介入治疗

轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。

怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎（PB）的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。

对于因 PB 造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。

注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。

已发生坏死性肺炎（NP）时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。

十四、胸腔引流

中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。

单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。

儿童肺炎支原体肺炎诊断及治疗流程图