医保1.1版分组方案分组规则

一▢✕

医保1.1版

NEW WORK REPORT

分组方案的分组规则

给力！分组方案规则解读来了

干货满满，仔细阅读哦

医保1.1版分组流程

DRG 分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成 DRG 组。

01

在进行主要诊断大类（MDC）分类之前，首先根据病案首页数据，将器官移植，呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤者进行先期分组，形成MDCA，MDCP，MDCY及MDCZ。

02

病案首页的主要诊断和手术操作是分入核心疾病诊断相关分组（ADRG）关键依据。即：凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术、操作组，其他的按主要诊断分入相关内科病例组。CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG），其中外科手术组166个，非手术操作组24个，内科组186个。

03

结合影响临床过程的其他因素：如病例个体因素、有无并发症与合并症及其严重程度，离院方式等，最后生成最终DRG组。CHS-DRG分为628个疾病诊断相关组（DRG），其中外科手术组235个、非手术室操作组34个、内科组359个。

先期分组规则

为什么要有先期分组？

为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响，设立先期分组。病历进行DRG分组时首先判断是否能进入先期分组，不能进入先期分组的再根据主要诊断进入剩下的MDC，说白了，先期分组就是DRG中的VIP!

分组过程

在进行主要诊断大类（MDC）分类之前，首先将器官移植、呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤进行先期分组，形成MDCA、MDCP、MDCY及MDCZ。

分组实例讲解

患者急性心梗，造影后转入ICU。

主要诊断：急性下壁心肌梗死I21.103

手术、有创操作名称1：多根导管的冠状动脉造影术88.5701

手术、有创操作名称2：呼吸机治疗[大于96小时]96.7201

步骤一：此例中先期分组可进入到MDCA。

步骤二：我们在分组方案中找到MDCA，发现可入组到AH1 有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术。

解析：

      呼吸机治疗大于96小时组，之前需要和气管插管或气管切开同时存在才能入组，现在不再是一个双手术分组，只需一个96.7201呼吸机治疗[大于等于96 小时]即可入组，其实这也合理，有时病例入院时即有了气管切开或气管插管，这时便不需要再另编码。

其他分组规则

既然上面提到了双手术分组，顺便给大家拓展一下。

01

单手术：

     只要主要诊断在主诊表，主要手术在ADRG下，便可入组到该ADRG。

02

双手术分组：

只要主要诊断在主诊表，同时有两个手术在ADRG下，便可入组到该ADRG。

    双手术分组如果漏掉了一些手术或操作则会影响其分组。

03

单诊断＋单手术：

要同时满足主要诊断和主要手术在ADRG下，才可入组该ARDG。

04

单诊断＋双手术：

要同时满足主要诊断和其中两个手术在ADRG下，才可入组该ARDG。

05

单诊断＋多手术：

 要同时满足主要诊断和多个手术同时在ADRG下，才可入组该ARDG。

MCC与CC

MCC与CC概念

①概念MCC：严重并发症或合并症

CC：并发症或合并症

②背景：由于一些其他诊断与主要诊断关系密切，所以这些其他诊断不能作为MCC/CC，应当予以排除。因此，编制了并发症或合并症的排除表。

③每一个MCC或CC都对应着一个排除表的表号；每个排除表中都包含若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候，相应的MCC或CC应该被排除，即不被视为MCC或CC。

在DRG分组器1.1版中有MCC，CC及并发症或合并症排除列表。

MCC/CC和排除列表的使用

以肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血为例

①首先根据主要诊断和主要操作入组到MDCH下的HL1肝胆胰系统的治疗性操作。

②然后根据其他诊断失血性休克查找MCC和CC表。

③在每一个MCC或CC后面都有一个表号，确定好之后进入相应排除列表，此例进入表7-191。

排除列表中包含了许多诊断，如果该病例的主要诊断K74.615+I98.3*在排除列表中，那么R57.101失血性休克就不是严重并发症或合并症；如果该病例的主要诊断不在排除列表中，则失血性休克可以列为严重并发症或合并症。

上图可见，本例中主要诊断不在排除列表中，所以R57.101失血性休克就是主诊K74.615+I98.3*的严重并发症或合并症。

综上，此例被分入HL11肝胆胰系统的治疗性操作，伴严重并发症或合并症组。

由此可见，其他诊断填写的重要性！