|
一、医案
朋友的女儿上小学一年级，初则鼻塞、喷嚏，之后时不时咳嗽、清嗓子，偶尔有痰，晨起头晕、嗓子略痛，大便两三天一次，硬、臭，擦屁股时会有点血。有时候觉得胸口热，喜欢咸的、甜的，不喜欢吃酸。脉沉滑软细。苔小黄。
服过香苏散加栀豉汤，晚上仍咳。考虑到现在正逢惊蛰节气，木气偏旺，导致肝肺失调，我处以桑菊饮合枳壳、白芍，药后还是咳嗽，但嗓子疼消失。
之后又服了三次保和丸。现仍咳嗽频繁，白天晚上都咳嗽，以上半夜咳嗽多见，干咳，咳声高。兼略有鼻塞，汗多，大便臭、硬，两三天一次。边尖小红，苔黄。
细思其病，当属少阳病、阳明病，兼有湿热。即处以大柴胡汤、半夏厚朴汤、小陷胸汤合方。其方：
柴胡15，制大黄6，枳实15，白芍15，黄芩10，姜半夏15，大枣10（切开），生姜三片，厚朴10，苏叶15，茯苓15，黄连6，瓜蒌仁30（炒捣），瓜蒌壳15，一付，水煎服。（单位：克） 
第二天朋友告诉我：服了一付大柴朴汤加小陷胸汤，咳嗽基本上好了，好的那么迅速和意外。现在晨起会咳嗽几声，她觉得这付药不怎么苦，大便还没下来，吃饭有好转。嘱再服两付以巩固疗效。
二、分析
一则，小儿咳嗽的病机
此案小儿咳嗽，其核心病机在于郁热。其原因是多方面的：其一，小儿偏属木性，木气易郁；其二，时逢春天惊蛰节气，肝木易郁，郁则化火；其三，平时喜食甘咸，容易壅滞中焦，伤及脾胃，导致气机壅滞，土壅则脾胃升降失常，致使肝气郁滞，肝胆疏泄失常，可见胸胁苦满等症，咳嗽即可视为胸胁苦满的延伸。 寒露养生，关键在于润燥，避寒。建议早睡早起，节食少动，勿太辛劳，勿出大汗，衣可略薄，以让身体感受到寒凉秋气。选择中医特此推出寒露养生专区。点击下方图片进入页面，了解更多养生知识。（广告）
土壅则阳明不降，大便不通。中焦气机受阻，则上焦不通，上不得越，下不得泄，阳明通降失常，火气上攻，热邪不得透散，熏蒸肺气，可引起咳嗽。兼见胸中热。
从临床来观察，凡有此类病机的小儿，虽然以咳嗽为主证，而往往兼有烦躁，易哭闹，夜卧不安，睡中头汗出，手足心热，口热，口臭等证，这也是郁热所致。
二则，大柴胡汤治疗咳嗽
《伤寒论》所载大柴胡汤证的主要症状为呕、心下急、烦、心下痞硬、下利、往来寒热、心下满痛。我从临床来观察，大柴胡汤的指征当为黄痰、胸胁苦满、小便黄，舌质红，舌苔黄腻、黄燥，脉象为弦、弦滑或弦数。
以上这些症状所代表的病机为热结在里，而这也是此案小儿咳嗽的核心病机。
大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣组成。分析其诸药，有以下功效：
其一，开郁结，畅气机。大柴胡汤通过疏泄少阳枢机，以通达表里气机出入，恢复三焦气机之升降，适用于胸膈气机阻滞，肺窍不利；
其二，清解郁热，使少阳之邪枢转外解，阳明气分之结亦开，通泄阳明积滞，从而使郁热以出路，内郁之热得散得解；
其三，寒温并用，以清解疏散为主，通过开散以疏热邪，无寒凉抑遏之忧。 
可见，大柴胡汤适用于邪在少阳不解，郁热于内，兼入阳明之证。此方能疏利肝胆少阳枢纽之气，使上焦得通，郁热得下，阳明得降，上下疏通，少阳之疏泄与阳明之通降得以恢复，内郁之热邪自然疏散。
三则，半夏厚朴汤治疗咳嗽
分析半夏厚朴汤组方特点，方中半夏化痰散结、降逆和胃；厚朴味苦温、下气除满，助半夏以散结降逆。两药为伍，一行气滞、行气开郁，一化痰结、痰顺气消。茯苓为甘淡之品，渗湿健脾，助半夏化痰；生姜辛温，解表散寒，温肺化饮；紫苏叶辛温芳香、发表散寒、理气和营。
全方不仅行气散结，降逆化痰，还因有苏叶、生姜辛温之品，故可散寒解表。
对于半夏厚朴汤，不少人单纯从情绪抑郁、肝气郁滞、痰凝气滞来理解，我认为还有所不足。一方面，苏叶和生姜兼能解表；另一方面，此方药性偏温，适合于寒痰、寒饮之证。
当代伤寒学者冯世纶先生认为该方为太阳、太阴合病之方，适合于外邪里饮证。对于这个观点，我非常赞同，我也按这个思路去应用此方，疗效较为满意。
《医宗金鉴》亦有同样的观点：“盖因内伤七情，外伤寒冷所致，宜用《金匮》半夏厚朴汤主之”，认为半夏厚朴汤证的产生除情志内伤因素外，还有外感寒邪因素。
从临床来观察，半夏厚朴汤所治之小儿咳嗽多表现为咳嗽，咽中有痰而难咯出，或时时清嗓，大便正常或溏薄，口黏，时有腹胀，可伴有流涕、喷嚏等外感症状。其病因多为饮食不节，脾胃内伤，痰饮内停，复外感风寒所致。 
四则，小陷胸汤治咳嗽
《注解伤寒论》认为小陷胸汤主治病变部位在胸中，即“与小陷胸汤，以除胸膈上结热也”。
分析小陷胸汤诸药味：瓜蒌味苦性甘寒而润，甘宜补肺，润则降气，通痞塞，涤痰垢，为本方之君药；黄连味苦性寒，泻胸中之热，祛心下之痞，是为臣；半夏味辛性温，擅降逆祛痰，功居佐使。
方中黄连配半夏，苦降辛开，如此方能既消胸中之痞，又祛心下之痰，一苦一辛，则热痰得化，胸结得开；瓜蒌为君主清热化痰，宽胸理气，得黄连则清热降泄之力倍增，得半夏则降逆化痰之力更强，同时瓜蒌半夏润燥相得不伤人体之正，又祛得机体之邪。
外感风寒之邪，入里化热，痰热相传，结于心胸，如仅用解表之剂，则力不能达。故合用小陷胸汤，借黄连以泻胸中之热、半夏以散胸中之结、瓜蒌以下胸中之气。
此案小儿胸中有热，即属郁火。火郁于胸中，导致宗气循咽喉司呼吸的功能受限，表现为咳嗽。用小陷胸汤即能清上攘下，既可散去胸中的热痰互结，又可通畅气机，助阳明气机下降。
此案考虑到小儿咳嗽数天，诸法乏效，故以三方合用，即收桴鼓之效。
我临床治疗咳嗽，往往不离小柴胡、大柴胡、半夏厚朴汤等。我的体会是，若咳嗽伴有咽痛，或兼有发热，或不思饮食，或口苦咽干，是太阳外邪未解，内传少阳，可用小柴胡汤合半夏厚朴汤，称为小柴朴汤。若咳嗽伴见口干口苦，大便干结，腹满腹胀，此是兼见少阳阳明之证，可用大柴胡汤合半夏厚朴汤，即大柴朴汤。
|
