鹅足滑囊炎

 ○ 解剖分析 ○

鹅足滑膜囊在不同病人间其大小存在着显著差异。鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点与胫侧副韧带之间，由于三个肌腱有致密的纤维膜相连，形同鹅足而得名（图1）。过度使用，误用或直接撞击后，滑膜囊容易发生炎症（图2）。

图1 鹅足滑膜囊的解剖

图2轴向（A）和矢状面（B）质子密度加权脂肪抑制磁共振图像显示沿内侧肌腱的鹅足滑膜囊炎（箭头）。

内侧膝盖外伤，常会累及胫侧副韧带。胫侧副韧带扁宽呈带状，起自股骨收肌结节下方，止于胫骨内侧髁内侧。胫侧副韧带前部纤维较直，并与关节囊壁分离，其间有疏松结统组织和滑液囊，半膜肌腱在该韧带与胫骨之间扩展，其后部纤维向下、后方斜行，至内侧半月板水平斜向前方止于胫骨。因此，后部韧带在中部宽阔，并与关节囊、半月板紧紧相连。胫侧副韧带的前部纤维在膝关节任何位置均处于紧张状态，而后部纤维在屈膝时松弛，由于后部纤维与内侧半月板相连，所以膝关节处于半屈状态并受到旋转的力量作用时，易发生胫侧副韧带及内侧半月板的损伤（图3）。胫侧副韧带下部由缝匠肌、股薄肌和半腱肌肌腱覆盖。

图3 胫侧副韧带是一条扁平的宽带状韧带，起于股骨内侧髁，越过半膜肌沟止于到胫骨干内侧。

 ○ 临床相关知识 ○

鹅足滑膜囊炎是膝关节内侧疼痛的常见原因。 鹅足滑膜囊位于鹅足肌腱的深面，鹅足肌腱由胫骨内侧的缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱组成（图1）。滑囊起到缓冲并润滑肌腱在胫骨上滑动的作用。诸多原因可导致滑囊炎症，其中以严重膝盖创伤、反复微小损伤最为常见。急性创伤如直接的钝性创伤和膝关节过度劳损也是致病原因，包括登山或耐力长跑等。 如果鹅足滑膜囊的炎症没有及时治疗，病情转为慢性，则可能发生滑膜囊钙化，进一步加重功能障碍（图4）。痛风及其他结晶沉积性关节病、细菌、结核或真菌感染也可能导致急性滑囊炎。

图4冠状位扫描DESS（A）和矢状位扫描质子加权脂肪抑制（B）磁共振图像显示一个复杂的多叶状鹅足滑囊炎（箭）。

鹅足滑膜滑囊炎最常见的症状为反复出现内侧膝关节疼痛，并可由上向下放射至胫骨内侧，并导致屈膝或外旋功能障碍，例如上、下车动作时会变得越来越困难。鹅足滑囊炎的患者体格检查可探及膝关节下方正中偏内侧的压痛（图5）。如果炎症明显，则可能会出现红肿发热，累及区域可能出现指压凹陷或水肿。有时会出现明显积液，病人主诉疼痛明显。尤其主动抵抗阻力屈曲和被动外旋的时触发疼痛，而突然释放阻力时疼痛会加剧。如果存在滑膜囊和周围肌腱的钙化或痛风结石，患者主动伸展受累膝关节时检查者可探及捻发感。患者可能会有束缚感，尤其是晨起时明显。病人往往难以患侧卧位入睡。鹅足滑膜囊有时亦会感染并伴随全身症状，包括发热和不适、局部症状并伴有红肿，色素沉着和痛苦。

图5 鹅足滑囊炎的患者在鹅足肌腱止点处有明显压痛。

所有出现膝关节疼痛的患者均应行X线平片检查，以排除隐匿性骨性病变（图6）。根据患者的临床表现，可能需要进一步的检查，包括全血细胞计数，沉降速率和抗核抗体检测。受累部位磁共振成像或超声影像检查有助于诊断膝关节病变，如钙化性肌腱炎、肌腱病、膝部滑囊炎等（图7）。对于少数滑膜囊炎，如未能确诊和及时治疗，则会导致严重后果。

图6  X线平片显示车祸后，患者胫骨平台骨折断裂。

图7 膝关节的磁共振图像显示胫骨近端内侧的异常肿块，符合鹅足滑囊炎表现。

 ○ 超声技术 ○

超声评估鹅足滑膜囊时，患者采用仰卧位，膝盖略微弯曲，毛巾卷成圆桶状垫高膝关节。

高频线阵超声探头以斜长轴放置于膝关节腔内侧，超声探头上缘向髌骨旋转约20度（图8）。超声扫描图像上可见到高回声的股骨和胫骨皮质线，致密高回声的胫内侧副韧带覆盖在三角形内侧半月板上（图9）。 内侧半月板表现为一个三角形的高回声结构，位于股骨和胫骨的骨内侧缘之间（图3）。

图8 行膝关节内侧鹅足肌腱和滑膜囊超声评估时线阵高频超声探头斜长轴放置的合适位置。

图9 膝关节的超声图像显示膝关节内侧间隙。

在确定关节内腔隙和胫骨近端的结构之后，超声探头缓慢地向下移动，同时顺时针（右膝）或逆时针（左膝）旋转超声探头，直至超声图像上可见鹅足肌腱越过内侧副韧带（图10~12）。鹅足滑膜囊位于鹅足肌腱下方。

图10 确定膝关节内侧间隙和胫骨近端结构后超声探头缓慢地向下移动，顺时针（右侧）或逆时针（左侧）旋转超声探头，直至超声图像上可见鹅足肌腱越过胫侧副韧带。

图11 鹅足肌腱越过胫侧副韧带止于胫骨内侧。

图12膝关节的超声图像显示鹅足肌腱越过胫侧副韧带，鹅足滑囊在鹅足肌腱下方。

当明确鹅足肌腱和鹅足滑膜囊后，可评估其是否存在肿大、发炎、结晶物质沉着、米粒状物体、出血和感染等病变（图13）。

图13 长轴超声图像探及较大的鹅足滑囊炎（箭）。由于肌腱的分离，清楚地看到股薄肌（标尺符号标注的位置）。

 ○ 临床注意事项 ○

诸多疾病可引起患者膝部疼痛症状，如滑囊炎、关节盂唇撕裂、肌腱病变、骨关节炎、滑膜炎、膝关节内部紊乱、神经卡压、膝关节无痛性坏死和撞击综合征等。这些疾病也可能相互并存。应该注意的是，除了鹅足滑膜囊之外，胫侧副韧带下的滑膜囊也可发炎，需与鹅足滑膜囊炎引起的疼痛症状相鉴别（图14）。

图14矢状面T2加权磁共振图像显示多个小滑囊肿大（箭）。低位的是肿大的半膜肌-胫侧副韧带滑囊（即胫侧副韧带下滑囊）。

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