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编者按  分期论治儿童抽动障碍 患儿，男，6岁，吉林籍。 初诊：2019年6月10日上午8时。 主诉：瞬目伴右侧上肢抖动间断发作1个月，加重3天。 病史：患儿于1月前无明显诱因间断出现瞬目，伴有右侧上肢抖动，家长未予重视，3天前因受到家长责骂后，患儿出现上述症状加重，遂来我院就诊。刻下症：患儿瞬目频繁，偶有右侧上肢抖动，烦躁易怒，纳可，寐欠安，大便略干，日1-2次。 诊查：患儿神志清，对答切题，面色红润，瞬目频繁，对光反射灵敏，偶有右侧上肢抖动，右上肢肌力、肌张力正常，咽淡红，心、肺听诊未见异常，病理征未引出，情绪急躁，注意力差，纳可，寐欠安，易醒，大便略干，日1-2次，小便调，舌质红，苔黄厚，脉弦数。 辅助检查：脑电图（自备）：未见异常。 中医诊断：小儿妄为证（发作期，肝亢风动证） 西医诊断：抽动障碍 辨证：患儿平素五志过极，肝气郁结，肝失疏泄，肝阳上亢，化火生风引动肝风，则见挤眉眨眼；气郁化火，耗伤阴精，肝血不足，不能涵养肝木，筋脉失养而发肢体抖动；急躁易怒，便干尿黄，舌红苔黄厚，脉弦数均为肝经实热征象。四诊合参，为妄为证急性发作期，病位责之五脏，主要在肝，病性有虚有实，病初多实，迁延日久不愈易转为虚证。 方药： 内服方：天麻钩藤饮加减，生铁落（先煎）12g、银杏叶5g、天麻4g、钩藤12g、柴胡10g、黄芩10g、当归5g、茯神15g、远志15g、白芍15g、夏枯草10g、甘草10g。7剂，水煎服，日1剂分早、中、晚3次口服。 外治法： 针灸： 1.体针：取主穴：百会、四神聪、风池、合谷、肝俞、脾俞、太冲、足三里。配穴：频繁眨眼取太阳、丝竹空、攒竹；肢体抽动取顶额前斜线，肩髃。 2.耳穴贴压：取主穴：神门、心、肝、脾、肾、交感、皮质下，每5日贴压1次，每日部位按压5-6次，每次2-3分钟；休2日，再治疗。 推拿疗法： 推脾土，捣小天心，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉、足三里。每日1次，每次30-40分钟。 调护： 1.饮食清淡，忌食辛辣刺激，不吃或者少吃含铅高的食物，少食方便食品及含有防腐剂、添加剂的食品。 2.不过分在精神上施压，少责罚多安慰、鼓励；家长不要有攀比心理及期望值过高的思想；避免家庭纷争、家庭暴力等。 3.尽量减少电子产品的使用，多进行户外运动，增强体质，预防感冒。 复诊：家长自述患儿瞬目频率减少，仍偶有上肢抖动，情绪较前平稳，纳可，寐安，大便略干，日1次，小便调，舌淡红，苔薄黄，脉平，予以舒筋活络、息风止动治疗。 处方：天麻4g、钩藤12g、珍珠母20g、酸枣仁8g、决明子8g、远志12g、茯神12g、白芍15g、石菖蒲12g。7剂，水煎服，日1剂分早、中、晚3次口服。 三诊：患儿前症明显改善，偶有上肢抖动，情绪较前平稳，纳可，寐安，大便调，日1次，小便调，舌淡红，苔薄白，脉缓，予以舒筋活络、调和气血治疗。 处方：远志12g、白芍12g、龟甲（先煎）12g、鳖甲（先煎）12g、伸筋草15g、酸枣仁8g、胡荽（后下）30g。7剂，水煎服，日1剂分早、中、晚3次口服。 四诊：患儿诸症消失，情绪平稳，纳可，寐安，大便调，日1次，小便调，舌淡红，苔薄白，脉平，予以滋补肾脑、调和阴阳治疗。 处方：银杏叶5g、龟甲（先煎）12g、鳖甲（先煎）12g、龙骨（先煎）12g、牡蛎（先煎）12g、胡荽（后下）30g、龙眼肉10g。7剂，水煎服，日1剂分早、中、晚3次口服。 【按语】抽动障碍的发作多为外因作用于内因的结果，而受到外界刺激是最常见的诱因。钱乙《小儿药证直诀·脉证治法》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”王烈教授将抽动障碍、多动障碍等儿童神经精神障碍性疾病归纳为小儿妄为证，临床分期辨证此病为发作期、缓解期、稳定期。本例患儿平素情绪急躁，肝气郁滞，气郁化火而致肝亢风动，在受到家长责骂后，出现瞬目症状加重，伴有右上肢体抖动，提示本病处在急性发作期，病位主要在肝，与心肺脾肾有关，病性有虚有实，病初多实，迁延日久不愈易转为虚证。肝体阴而用阳，喜条达而主疏泄，为风木之脏，主藏血、藏魂，其声为呼，其变动为握，开窍于目，故常出现不自主动作，如挤眼、皱眉、瞬目、耸肩抖臂等，均与肝风妄动相关；本例患儿因情志失调，五脏失和，则气机不畅，郁而化火，引动肝风则瞬目，气郁化火，耗伤阴精，肝血不足，筋脉失养，故情绪急躁易怒，肢体抖动。针对此案例处方以生铁落为引经药，引药入心肝两经，天麻、钩藤平肝潜阳，息风止动，当归、白芍养血调营，敛阴平肝，远志、茯神宁心安神，柴胡、黄芩、夏枯草疏肝解郁，清热泻火，甘草调和诸药以缓和药性。二诊患儿症状减轻，继予天麻、钩藤息风止动，酸枣仁、远志、茯神养心安神，珍珠母、白芍以养血敛阴，决明子润肠通便，石菖蒲解郁化痰开窍。三诊患儿明显好转但偶有上肢抽动，去天麻、钩藤，加胡荽补肾益脑，佐以龟甲、鳖甲滋阴潜阳。四诊患儿诸症消失，情绪平稳，予银杏叶、胡荽固本培元，龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎滋阴潜阳，龙眼肉养血安神；并在此过程中规律配合针灸、耳穴压豆及推拿疗法，疗效甚佳。纵观全程，王烈教授辨证论治本病体现了中医治疗的明确优势，极大程度上解决了临床上常见且复发率高的儿科病证，对于此类儿童神经障碍性疾病的诊治提供了多维的诊疗思路。 供稿/孙丽平 排版/宋盈璇 出品/党委宣传部 |
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