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中国高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识指出，高甘油三酯血症，不但是动脉粥样硬化性心血管病及急性胰腺炎的危险因素之一，也与超重/肥胖、胰岛素抵抗和2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、和慢性肾脏病有明确关联。 而贝特类药物主要的作用是降低甘油三酯，对总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）也有一定的降低作用，同时还能升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。 10月19日，欧洲预防心脏病学杂志发表的一项系统综述和Meta分析表明，贝特类药物治疗可显著降低主要不良心血管事件风险，但心血管风险的降低主要是由于其对LDL-C的降低，而非其降甘油三酯作用。 该Meta分析包括截至2023年2月发表的12项对比贝特类治疗与安慰剂的随机对照研究，共纳入25 781例患者，其中贝特组和安慰剂组分别发生2741例（10.6%）和3754例（13.0%）主要不良心血管事件，包括心血管死亡、急性心梗、中风、冠脉血运重建。 分析显示，总体上，与安慰剂组相比，贝特组的主要不良心血管事件显著降低了13%。 Meta回归分析显示，LDL-C水平每降低1 mmol/L，主要不良心血管事件风险降低29%，而甘油三酯水平的变化与主要不良心血管事件风险之间无显著关联。 将LDL-C水平的变化加入Meta回归分析后，研究之间的差异和残余异质性明显减小，LDL-C水平的绝对变化与各研究间57%的差异有关。 进一步分析显示，基线LDL-C水平较低时，贝特类对心血管事件风险的降低作用有所减弱。 敏感性分析显示，在心血管死亡和急性心梗的复合事件（RR=0.62）或非致死性心梗（RR=0.45）风险方面，也得到了类似的结果。 作者指出，甘油三酯水平的降低并未带来心血管风险的降低，不仅见于贝特类研究，其他非他汀类药物也有类似的情况。 比如，研究显示，胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂安塞曲匹（Anacetrapib）可显著降低主要不良心血管事件风险，但降幅相对较小（8%），且似乎完全是由于LDL-C降低了17%。 另外，REDUCE-IT研究显示，二十碳五烯酸（EPA）乙酯（鱼油）可显著降低甘油三酯水平和主要不良心血管事件风险，但后者与甘油三酯水平降低无关。在接受他汀治疗的高心血管风险血脂异常患者中，鱼油并不能通过将甘油三酯水平降低12%来改善心血管风险。 作者指出，在某些患者中，贝特类药物通过增加LDL-C清除或改变低密度脂蛋白颗粒大小和成分来降低LDL-C水平。 但贝特类对LDL-C的降低作用并不一致。有研究发现，当与他汀联用时，贝特类并不能进一步降低LDL-C水平。 在该Meta分析中，各研究中贝特组的LDL-C降幅存在差异，这可能与患者特征、联用他汀及他汀治疗强度有关。 另外，基线LDL-C水平以及随访期间LDL-C水平的变化与研究发表年份呈高度负相关，这说明现在血脂控制更好了，贝特类对LDL-C的降低作用被削弱了。 因此，在他汀治疗时代，很难期望贝特类药物显示出心血管益处，尤其是降低主要不良心血管事件风险，除非是在甘油三酯极高（≥5.65 mmol/L）、有胰腺炎风险的患者中。 但是，作者认为，降低甘油三酯仍有降低主要不良心血管事件风险的可能，抑制ANGPTL3和载脂蛋白CⅢ的药物在这方面可能有前景。 在该Meta分析中，患者的平均年龄为46~48岁，基线平均LDL-C水平为2.04~4.97 mmol/L，基线平均甘油三酯水平为 2.08 mmol/L。 来源： [1]The Effect of Fibrates on Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Cardiovascular Risk Reduction: A Systemic Review and Meta-analysis. Eur J Prev Cardiol, 19 October 2023 |
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