 一、咳的概念 咳，即咳嗽。张子和《儒门事亲卷三》云:“咳即嗽也，嗽即咳也。《阴阳应象大论》云:“秋伤于湿，冬生咳嗽。又《五脏生成篇》云:“咳嗽上气。又《诊要经终论》云:“春刺秋分，环为咳。又《示从容篇》云:咳嗽烦冤者，肾气之逆也”。《素问》惟以四处连言咳，其余篇中止言咳，不言嗽，乃知咳嗽一证也。…《生气通天论》云:＇秋伤于湿，上逆而咳＇。《应象大论》文义同而无嗽字，乃知咳即是明矣”。
二、咳的分类与治法 《内经》辨咳嗽，是以五脏六腑为纲，分为以下若干种: （一）五脏咳: 《内经》认为，五脏咳主要是由外邪伤脏所致。《问·咳论》指出;“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”。所谓“各传以与之”有两个方面:一是指四时之气太过，伤其主时之脏，由各脏进而影响于肺，发生咳嗽。如张志聪《素同集注・咳论》说:“五脏之邪，上归于肺，而亦为咳也乘春则肝先受邪，乘夏则心先受邪，乘秋则肺先受邪，是五脏各以所主之时而受病，如非其秋时，则五脏之邪，各传与之肺而为咳也”。二是指外邪伤皮毛，首先犯肺而为肺咳，然在各个不同的时令，又将影响到各所主之脏形成五脏咳。如杨上《太素・二十九卷咳论》说:“五脏各以旺时伤寒，肺先受之，传为五脏之咳。…故肺咳之病，传与余脏，称五脏咳”。此外，内伤因更能导致脏气失调而为五脏咳，诸如肾水泛肺为咳;肝火犯肺为咳，心火灼肺为咳，脾湿壅肺为咳等。如《张氏医通卷四》说:“盖咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者。风寒暑湿，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，故虽外邪欲传脏，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也。七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也”。 (1)肺咳: 肺咳的病因主要在于外受寒邪，内伤寒饮，“外内合邪”，《灵枢·百病始生》称为“重寒伤肺”。其次，风、暑、湿、燥、火等外邪皆可伤肺而为肺咳。故李《医学入门》有“风乘肺咳”“寒乘肺咳”“乘肺咳”“湿乘肺咳”之说。 肺咳的症状特点为“咳而喘息有音”“甚则唾血”，“烦心胸满”。此乃邪气塞肺，肺气上逆，及肺络损伤所致。张介宾《类经・疾病类五十二》注:“肺主气而司呼吸，故喘息有音。唾血者，随咳而出，其病在肺”。 治疗肺咳，针刺当依《灵枢・五邪》所说:“取之中外腧，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取之缺盆中以越之”，是指取云门、中府、肺俞穴，同时可取缺盆穴。针对外寒内饮的主要病因，治疗肺咳首当宣肺散寒，《证治准绳・杂病诸气门》提出用麻黄汤。张仲景《伤寒论》散寒化饮则主用小青龙汤。但依肺咳之咳喘有音，甚则唾血的症状特点，又应考虑是寒邪化热还是风热客肺，以致痰热壅肺，损伤肺络，治须清宣肺热化痰通络，可选用干金苇茎汤合桑菊饮之类。 (2)心咳: 心咳是由肺咳及于心或由心病及于肺所致。其症状特点为咳嗽，心痛，咽中梗塞，咽喉肿痛。高世《素问直解・四卷・咳论》注:“心脉起于心中上挟咽，复从心系，上肺气通于喉故心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿而喉痹”。 治疗心咳，针刺当取肺、心俞、太渊、神门等穴。由于心咳属心肺火热证故治当降肺气清心火。《証治准绳・杂病诸气门》记载用桔梗汤;林佩琴《类证治裁》记载用凉膈散去硝、黄，加黄连、竹叶;近代刘炳凡《内经类证系方》又提出用凉膈散去硝黄，加杏仁、桔梗、木蝴蝶之类，可供临证选用 (3)肝咳: 肝咳是由肺咳及于肝或肝病及于肺所致。其症状特点为咳嗽兼两胁下痛不可以转侧，胁肋部胀满不舒。张志聪《素问集注・咳论》注:“肝脉布胁肋，上注肺，故咳则两胁下痛。不可转者，不可以俯仰也。胁下谓之肤，盖肝邪上乘于肺则为咳，甚则下逆于经而不可以转，转则肤下满也”。 治疗肝咳，针刺当取肺俞、肝俞、太渊、太神等穴。盖肺气不利而咳，肝气不利而胁痛治当泻肺气，疏肝气。《治准绳・杂病诸气门》载:“肝咳……用小柴胡汤”，并引朱丹溪语:“咳引胁痛，宜疏肝气，用青皮、枳壳、香附子等实者白芥子之属”。《类证治裁・咳嗽》又载:“枳壳煮散去芎、防，加肉桂、橘红、苏子”根据肝咳的证侯特点，临床还可选用泻白散合四逆散，或泻白散合小柴胡汤。若气滞化火，形成肝火犯肺之证，出现呛胁痛，呼吸迫促，口苦舌苔黄，脉弦数等症，当选用泻白散合黛蛤散之类 (4）脾咳: 脾咳为肺咳及于脾(子病及母)或脾病及于肺(母病及子)所致。脾咳的症状特点是咳嗽而见右胁下痛，隐隐牵引肩背胀痛，活动时咳嗽加剧。姚止庵《问经注节解・咳论》注:“脾气连肺，故痛引肩背也。按右者肺治之部，肺主气脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。肩背者，肺所主也，动则气愈逆，故咳剧”。可见咳是嗝肺气滞之证。然临床常见一种脾病及肺或肺病及脾所出现的咳证，表现为咳嗽短气，痰多而色白，且久难愈，并伴食少体倦，四肢乏力，食后腹胀，大便稀薄等症，此系胂肺气虚的咳嗽，与《咳论》所述之咳、当有虚实之别。 治疗脾咳，针刺取肺俞、脾俞、太渊、太白等穴。以脾肺气滞，升降失司，治当调理脾肺之气，《证治准绳・杂病诸气门》及李中梓《医宗必读》均提出用升麻汤。《类证治裁》提出用君子汤加枳壳、桔梗。若属脾肺气虛之脾咳，则须培土生金，健脾益肺，可选用六君子汤加百合、五味子之类。 俞震《古今医案按・卷五》裁汪石山治:“一妇，年三十，质弱，产后咳嗽痰臭，或作肺痈治，愈剧。两脚渐肿至膝，大便泄，小腹胀痛，午后发热，面红气促，不能向右卧。汪诊脉虚小而数，曰:凡咳嗽左右向不得眠者，上气促下泄泻者，发热不为泻减者，皆逆候也。按此病原于脾，经日:主诸臭人肺为腥臭，入心为焦臭，人肝为腐臭，自人为秽臭。盖脾不能运行其湿，湿郁为热，酿成痰之臭也。经曰:左右者，阴阳之道路・脾则肺失所养，气劣行迟壅遏道路・故咳嗽气促，不能右卧也。脾虚必夺母气以自养，故心虚发热而见于年也。脾主湿，湿胜则内渗于肠胃为溏泄外滲于肌肉为浮肿。今用参、术、甘草补脾为君，茯渗湿为臣，麦冬保肺气，仁安心神为佐，陈皮、前胡消痰下气为使，东壁土受阳气最多，用之为引。盖土能解诸臭，亦能补土，取钱氏黄土汤之义也。服一帖，前病略减，病者喜。汪日未也，过时失治，午后发，真阳脱矣。泄而脚肿，气绝矣。必数服后无反复，方是佳兆”。 (5)肾咳: 肾咳是由肺咳及于肾或由肾病水气上泛影响于肺所致。其症状特点为“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。盖肾脉贯脊，其直者入肺中，肾受邪则循经上袭于肺而为咳。腰为肾之府，故咳则腰背相引痛。“肾者水脏，主津液”，肾病则水气上泛，故。张琦《问释义・咳论＞注:“肾脉贯脊，腰为肾府，故引而痛。肾主五液，人脾为曰诞，浊阴上填，故咳而多”。《内经所论肾咳，当属阳虚之，而后世认为尚有肾阴虚之咳，其症咳嗽气短，腰酸软疼痛，手足心热，咳痰少而无，舌红脉细数。此肾咳与《内经》所指肾阳不足、水气上泛之肾咳须有阴阳之别。 治疗肾咳，针刺宜取肺俞、肾俞、太渊、太溪等穴。治法应当温肾散寒化水，《证治准绳・杂病诸气门》和李中梓《医宗必读》均提出用痳黄附子细辛汤。此外，尚可选用真武汤或苓甘五味姜辛汤。属肾阴虚而咳者，林佩琴《类证治裁》提出用都气丸加参、麦。 （二）六腑咳: 《素问・咳论》指出:“五脏之久咳乃移于六腑”。六咳是由五脏咳久不愈，病势发展，进而影响六腑所形成的。脏咳移腑，是咳病的转移特点。盖五脏之咳皆出于肺，肺为华盖，皮毛与之合，故病虽云在脏，却仍主卫表。若咳久不愈者，勢必深入发展，反传于与脏相表里的未病之腑，即所谓“脾咳不已・则胃受之;肝咳不已则胆受之;肺咳不已，则大肠受之:心咳不已，则小肠受之;肾咳不已，则膀胱受之;久咳不已，则三焦受之”这种由脏及腑的传移方式，与疾病由表入里、由腑脏的一般规律不同，它标志着咳病的久而生变，由轻致重，由单纯到复杂。姚止庵《素问经注节解・卷三咳论》说:“脏本相配，病久则传变，日远日多，愈久愈重。移者，蔓延之意，言脏病移及于腑也” 六腑咳的症状特点与其本腑的功能相关，如张吉《内经病证辨析》云:“气以降为和，气上逆则呕;胆为清净之腑，内藏汁，故气逆则呕汁;大肠为传导之腑，咳则传导失职，气不收摄，则大便不固;小肠为受盛之，受中之饮食精微，分别清浊而传送于大肠，故咳久则小肠气奔而失气;膀胱为州都之腑，积小便，故咳久则膀之气不固面遗尿;三焦为水谷之道路，原气之别使，久咳三焦气虚，原气不足不能温脾助胃气故水谷精微运化失职，则不欲食而腹满”。 治疗六腑咳，针刺宜取六腑的合穴。大肠咳取曲池穴，胃咳取足三里穴，小肠咳取小海穴，膀胱咳取委中穴，三焦咳取天井穴，胆咳取阳陵泉穴。《证治准绳》和《医宗必读记载:胃咳·用 乌梅丸;胆咳，用黄芩加半夏生姜汤;大肠咳，用赤石脂禹余粮汤、桃花汤;小肠咳，用芍药甘草汤;膀胱咳，用茯苓甘草汤;三焦咳，用钱氏异功散。秦伯未《内经类证・咳嗽病类》提出:“咳时小便不禁，根据肺为水之上源，胱为水之下流用五苓散加党参。咳时频转湿气，且欲大便，根据中气虚弱、土不生金・用补中益气汤加麦冬、五味子”。 《河南中医》1987年1期载文:“胃气上逆致咳者，称胃咳，…“…治宜清胃，用麦门冬汤送服鸟梅丸。胆火上逆则咳呕胆汁而为胆咳，宜用黄连温胆汤。大肠传导失职，则咳而遗矢而为大肠咳，治宜培土生金，用参白术散加。膀胱不约则咳而遗尿而为膀胱咳，治宜摄纳肾气以约束膀胱，用都气丸加赤石脂之类。三焦水道不利，则咳而腹满，不欲食饮，而为三焦咳，宜脾肾同治，叶天士有“早服都气丸，午服异功散＇之法”。诸书所载治之方，临床皆可随证选用。 关于咳嗽的治法，《素问・咳论》特别提出针刺取穴的原则，即“治脏者，治其俞;治腑者，治其合;浮者，治其经”。所谓俞、合、经，本指穴位言。《灵枢・九针十二原》说:“所注为俞，所行为经，所入为合”。俞，谓脉气灌注输运之地;经，谓脉气通过之处;合，谓脉气汇聚之地。据《灵枢・本输》所指，五脏六腑之经脉皆有俞穴、合穴、经穴。而《灵枢・邪气脏腑病形篇》云:“俞治外经，合治内腑”。所谓“治脏者，治其俞”，是说治五脏之咳，宜针取五脏之俞穴。心俞为神门，肺俞为太渊，脾俞为太白，肝俞为太冲，肾俞为太谷。所谓“治者，治其合”，是说治六腑之咳，宜针取六腑之合穴。胃之合足三里，大肠之合曲池，小肠之合小海，胆之合阳陵泉，膀胱之合委中，三焦之合天井。所谓“浮肿者，治其经”，此浮，是咳而并见浮肿之症。《咳论云:“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也”。咳嗽气逆、多涕唾、面浮肿，是为外寒内饮之邪气壅肺使然。故治疗咳嗽并见浮肿之症，当主治肺胃二经。张志聪《素问集注・咳论》谓“浮肿者，取肺胃之经脉以治之”。 |
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