【原】房颤患者综合管理措施

房颤，全称心房颤动，是一种常见的心律失常，表现为心房收缩无规律、快速而无效，导致心脏泵血功能下降，增加中风、心力衰竭等并发症的风险。房颤患者的症状可能包括心慌、胸闷、气促、乏力等，也可能没有明显的不适感。房颤的发生和持续与多种因素有关，如高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暂停等。

那么，如何有效地诊断和治疗房颤呢？欧洲心脏病学会在 2020 年发布了最新的房颤管理指南，提出了一个简单易行的方案，叫做 ABC 路径（Atrial Fibrillation Better Care pathway）。ABC 路径包括三个方面：A 是抗凝和卒中预防（Anticoagulation and Avoid stroke），B 是更好的症状管理（Better symptom management），C 是合并症和心血管风险管理（Cardiovascular and Comorbidity optimisation）。下面我们来详细介绍一下这三个方面。

A：抗凝和卒中预防

房颤患者由于心房收缩无效，容易在左心耳等部位形成血栓，如果血栓脱落进入血液循环，就可能引起脑部或其他器官的缺血性卒中。因此，抗凝治疗是房颤患者最重要的治疗措施之一，可以有效地降低卒中的发生率和死亡率。抗凝治疗的选择需要根据患者的卒中风险和出血风险来决定。目前，有两种主要的抗凝药物可供选择：维生素 K 拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）。VKA 的代表药物是华法林，它需要定期监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，并且与食物和其他药物有较多的相互作用。NOAC 的代表药物有达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班，它们不需要监测 INR，剂量固定，并且与食物和其他药物的相互作用较少。多项临床试验已经证明，NOAC 与 VKA 相比，在预防卒中方面具有相同或更好的效果，并且能够显著降低颅内出血等严重出血事件的发生率。因此，指南推荐对于适合使用 NOAC 的房颤患者，优先选择 NOAC 作为一线抗凝药物（I A）。

那么，如何评估房颤患者的卒中风险和出血风险呢？指南推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分来评估卒中风险，该评分包括以下因素：充血性心力衰竭（C，1 分）、高血压（H，1 分）、年龄≥75 岁（A2，2 分）、糖尿病（D，1 分）、中风或短暂性脑缺血发作（S2，2 分）、血管病（V，1 分）、年龄 65～74 岁（A，1 分）和女性（Sc，1 分）。对于男性 CHA2DS2-VASc 得分 ≥ 2 或女性 ≥ 3 的房颤患者，建议使用口服抗凝药物预防卒中（I A）。对于男性 CHA2DS2-VASc 得分为 1 或女性为 2 的房颤患者，可以根据患者的具体情况和偏好来决定是否使用口服抗凝药物（IIa B）。对于男性 CHA2DS2-VASc 得分为 0 或女性为 1 的房颤患者，可以不使用口服抗凝药物（IIa B）。指南还推荐使用 HAS-BLED 评分来评估出血风险，该评分包括以下因素：高血压（H，1 分）、肝肾功能异常（A，各1 分）、卒中史（S，1 分）、出血史或倾向（B，1 分）、INR 不稳定（L，1 分）、年龄≥65 岁（E，1 分）和服用增加出血的药物或酒精滥用（D，各1 分）。HAS-BLED 评分 ≥ 3 表示高出血风险，需要密切监测和调整治疗方案。指南强调，出血风险评估不应该作为不使用抗凝药物的理由，而应该作为改善可控出血危险因素的契机。

B：更好的症状管理

除了预防卒中外，房颤患者还需要控制心率和心律，以改善症状和生活质量。指南推荐使用 EHRA 症状评分来评估房颤患者的症状严重程度，该评分包括以下四级：I 级：无症状；II 级：轻度症状，不影响日常活动；III 级：中度或重度症状，影响日常活动；IV 级：严重影响日常活动。根据患者的症状和偏好，可以选择心率控制或心律控制的策略。心率控制是指通过药物或电生理手术等方法来降低心室率至正常范围（静息时 < 110 bpm 或 < 80 bpm），但不恢复窦性心律。心律控制是指通过药物、电复律或导管消融等方法来恢复和维持窦性心律。指南建议对于所有房颤患者都应进行心率控制（I B），而对于有明显症状、左室功能障碍或心动过速性心肌病的房颤患者，则应考虑进行心律控制（I B）。

心率控制的药物主要有以下几类：β 受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓等）和洋地黄类药物（如地高辛）。这些药物可以通过降低心房和心室的自律性和传导性来减慢心室率。指南推荐对于无结构性心脏病的房颤患者，优先选择 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（I A），而对于有结构性心脏病或心力衰竭的房颤患者，优先选择 β 受体阻滞剂或地高辛（I A）。如果药物治疗不能有效控制心率，或者有严重的不良反应，可以考虑进行房室结消融术（AVN ablation），即通过导管消融房室结，切断心房和心室之间的电生理联系，使心室率恒定地受到人工起搏器的控制。这种手术可以有效地改善症状和生活质量，但也会使患者永久依赖起搏器，并且不能恢复窦性心律。

心律控制的药物主要有以下几类：Ⅰa 类抗心律失常药（如奎尼丁、普鲁卡因胺等）、Ⅰc 类抗心律失常药（如普罗帕酮、氟卡胺等）、Ⅲ 类抗心律失常药（如胺碘酮、索他洛尔等）。这些药物可以通过延长或缩短心肌细胞的动作电位时程，或者影响钙、钾、钠等离子通道的开放和关闭，来抑制房颤的发生和维持。指南推荐对于首次发作或阵发性房颤患者，优先选择 Ⅰc 类或 Ⅲ 类抗心律失常药物（I A），而对于持续性或永久性房颤患者，优先选择 Ⅲ 类抗心律失常药物（I A）。如果药物治疗不能有效控制心律，或者有严重的不良反应，可以考虑进行肺静脉隔离术（PVI），即通过导管消融肺静脉与左心房之间的连接点，切断房颤最常见的起源部位，使其不能向左心房传导异常电信号。这种手术可以有效地恢复和维持窦性心律，但也可能引起肺静脉狭窄、食管损伤、血栓形成等并发症。

C：合并症和心血管风险管理

除了抗凝、控制心率和心律外，房颤患者还需要针对其合并症和心血管风险因素进行优化管理，以降低全因死亡和重大不良事件的发生率。指南推荐对于所有房颤患者都应进行以下方面的管理（I A）：

• 血压控制：高血压是房颤的最常见的危险因素，也是卒中的重要危险因素。指南推荐对于房颤患者，应将血压控制在 < 140/90 mmHg，或者 < 130/80 mmHg（如果有糖尿病、慢性肾病或心血管病史）。血压控制的药物选择可以根据患者的具体情况和合并症来决定，一般推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂或利尿剂等。

• 血脂控制：高血脂是冠心病和动脉粥样硬化的重要危险因素，也可能与房颤的发生和进展有关。指南推荐对于房颤患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在 < 1.8 mmol/L，或者至少降低 50%。血脂控制的药物首选他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可以有效地降低 LDL-C 和全因死亡率。

• 血糖控制：糖尿病是房颤和卒中的重要危险因素，也是心血管疾病的重要危险因素。指南推荐对于房颤患者，应将空腹血糖控制在 4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在 < 10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在 < 7.0%。血糖控制的药物选择可以根据患者的具体情况和合并症来决定，一般推荐使用胰岛素、二肽基肽酶-4 抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（SGLT-2i）或胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）等。

• 体重管理：肥胖是房颤和心血管疾病的重要危险因素，也可能影响房颤的治疗效果。指南推荐对于房颤患者，应将体重指数（BMI）控制在 18.5～24.9 kg/m²，或者至少减轻 10%。体重管理的方法包括饮食控制、运动锻炼、行为干预等，必要时可以考虑使用减肥药物或手术治疗。

• 生活方式干预：不良的生活方式可能导致或加重房颤和心血管疾病。指南推荐对于房颤患者，应进行以下方面的生活方式干预：戒烟、限酒、避免过度咖啡因摄入、保证充足睡眠、缓解精神压力等。

总之，房颤是一种常见的心律失常，需要进行综合的管理，包括抗凝和卒中预防、心率和心律控制、合并症和心血管风险管理等。指南推荐使用 ABC 路径来指导房颤的管理，即 A 是抗凝和卒中预防，B 是更好的症状管理，C 是合并症和心血管风险管理。通过这种方式，可以有效地改善房颤患者的预后和生活质量。