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在院领导、院办、医务科等的积极支持下，世界著名小儿骨科专家David Roye教授在杜松医疗刘达先生陪同下，于昨日来到我科，进行短期的学术交流、访问。 对David Roye教授一行来访，杨建平、张中礼主任表示热烈的欢迎。简短而又热烈的欢迎仪式之后，立刻开启“外科医生”模式，直接进入主题，开始紧张而又热烈的学术交流和讨论。
每周三上午是我科一周术后回顾、术前讨论的时间。由付喆医生负责汇总、汇报科室过去一周全部择期手术。以下以“问倒老师”的形式择精彩和大家分享“David Roye教授来到TJPO，都聊了些啥？”以下“老师”均为Roye教授。
学生：14岁男孩，体重75公斤，摔伤致右肱骨髁上骨折，作了“骨折闭合复位单臂外架+克氏针固定”手术，您怎么看？ 老师：Very well done。这个年龄段、肘关节生长潜力非常弱，处理原则更需按照成人理念。处于青少年、成人交界的情况，需要综合分析患儿年龄、体重、骨折情况，有时需要采用类似成人的处理方法。 学生：术后多久开始锻炼？ 老师：这种外架+克氏针联合固定的方式，冠状面稳定性挺好的，矢状面稳定性不足。我会术后2周时开始主动、康复医师辅助下功能锻炼。不建议制动/固定时间过长，否则发生肘关节僵硬的风险会很高。 学生：可以做后侧入路鹰嘴截骨骨折切开复位钢板固定吗？ 老师：不建议。处理骨折时一定不要忘了软组织情况，不同固定模式骨折都会愈合，但是影响肘关节功能结果的另一个重要方面是软组织情况。后者可能是影响关节活动度的重要因素。骨折闭合还是切开复位对肘关节功能影响不一样。
学生：4岁男孩，右肱骨外髁骨折，作了切开复位克氏针固定。 老师：骨折复位、克氏针固定分布都很理想。对于肱骨外髁骨折，骨折端浸泡于关节滑液内，同时骨折块会受到持续牵拉，为了降低这两种因素的持续不良影响，我可能会考虑在干骺端用一枚螺钉（加垫片）固定。8月份一篇韩国人发表的文献，比较了240例肱骨外髁骨折分别行螺钉和克氏针固定的疗效，发现螺钉固定虽然需要二次手术取内固定，但表浅感染、肘关节僵硬发生率更低。 （文献：Cho, Y.J., Kang, S.H. & Kang, M.H. K-wire versus screws in the fixation of lateral condyle fracture of humerus in pediatrics: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 24, 649 (2023). ） 学生：螺钉固定有助于减少“外侧过度生长/骨突形成”吗？可吸收螺钉替代螺钉固定怎么样？ 老师：嗯，或许有吧。我完全同意用“可吸收螺钉替代螺钉固定”的想法，避免二次取内固定手术，近年来可吸收材料在固定强度、安全性方面都有了很大的进步。 学生：对于这种移位显著的肱骨外髁骨折，有医生做超声指导下骨折闭合复位克氏针固定，您怎么看？ 老师：你知道的，有些美国医生在C臂动态透视下做骨折闭合/撬拨复位，对医生和患儿的辐射都比较大。用超声替代透视是很好的技术，应该可以大大降低手术相关辐射。我见过类似骨折做超声指导下闭合复位的技术介绍，我自己还没有掌握这项技术。对于我来说，这项技术学习曲线相对比较长，把超声图像翻译成解剖结构不太容易，我同事对脑瘫病人做超声指导下肉毒素注射治疗，可以清晰看到神经、血管等结构，但是我自己操作起来似乎就发现并不那么容易。另外，补充一点，关于肱骨外髁骨折手术指征的问题，多数学者将“骨折移位超过2-3mm”作为手术指征，按这种处理策略，对于80%病例来说不会有问题，但是对10%的病人来说可能是有问题的，甚至可能是灾难性的问题。所以，我对于肱骨外髁骨折有一种“热情”，倾向于手术固定，以尽可能降低这种潜在的、但是相对大的风险。If you can see it, pin it。
学生：6岁孩子，摔伤右髋部致右股骨颈骨折，作了“骨折闭合复位螺钉固定”，术后石膏裤固定。 老师：儿童股骨颈骨折常见为高能量损伤所致，这孩子为摔倒致伤，需要详细了解病史，包括虐待损伤、除外代谢骨病。在这个年龄，“骨密度检测”不太可靠。 学生：我们一般用牵引床/骨折床，但是术中不做持续牵引，方便透视正侧位评估骨折复位情况，转动C型臂而不是改变体位。
老师：非常好，不过对于不同年龄的儿童来说，经常一个实际的问题是我们可能没有那么合适的牵引床。 学生：术后石膏裤固定吗？这孩子我们术后用了髋人字石膏裤固定。 老师：除了看骨折固定情况外，也要看孩子、父母依从性情况，对于可信的情况，我可能不用。具体这孩子情况，骨折端比较粉碎，骨折进行性内翻、再移位的风险相对大。但是反过来，可能愈合也会相对比较快。如果医生觉得固定并不是特别足够有信心，术后石膏裤固定可能是最佳的选择。石膏裤（spica cast）并不是生理性治疗策略，石膏固定对孩子、家庭来说都有一定的负面压力。按杜邦儿童医院Freeman Miller的理念，对于4、5岁以上的脑瘫孩子尽量不用cast。我1979-80年跟随多伦多儿童医院Robert Salter教授，他一个重要研究发现，对膝关节软骨缺损动物模型，活动更有利于促进软骨修复。
学生：螺钉固定时，何时螺钉过骺板？ 老师：你这个术后片我love it，分布、长度都非常理想。对于经颈型骨折，如果固定不牢靠，相当高的风险会骨折再移位，骨折愈合不良、畸形愈合等风险时，我在螺钉过骺板时不会犹豫，“骨折牢固固定是首要考虑”。 学生：文献提到“股骨颈骨折对位可接受内翻15°”，您怎么看？ 老师：股骨颈骨折对位来说，如果不能获得良好“解剖复位”的话，我更倾向于外翻。对我来说，“内翻5°”是能接受的极限，而不是15°。Don't leave the OR with RAVUS reduction。
学生：6岁8个月女孩，高处坠落伤致左大腿开放骨折。我们急诊作了扩创、胫骨近端骨牵引，择期行骨折闭合复位、顺行弹性髓内钉固定。 老师：很理想的治疗选择。这种由内向外的开放骨折（inside-out），这个年龄这种骨折情况，我也会考虑髓内钉固定。骨折初始短缩移位显著，胫骨近端骨牵引后改善非常显著。遗憾的是，在美国，很多住院医、护士都越来越不知道牵引技术，保险公司hate过长住院时间，越来越要求缩短住院日。你们的这种处理策略在我看是非常理想的。对于固定来说，我会有些担心由于骨折端粉碎、髓内钉固定术后仍然可能进一步短缩、下肢长度的问题，我会术后需要石膏，术后维持相对屈髋、屈膝位石膏裤固定。 学生：是的，我们术中已经用了石膏裤固定在右侧屈髋、屈膝位。
学生：10个月女孩，双侧髋关节发育不良左侧脱位。我们作了麻醉下轻柔手法复位，结合安全区（safe zoen）和造影复位后头臼对位情况，认为“复位可接受”，行髋人类位石膏裤固定（human position spica cast）。 老师：挺好的治疗选择，我接受“靠港/docking”的理念。不过初始片看，左侧髋臼发育不良显著，需要告知家属，后期出现残余髋臼发育不良、需要截骨矫正可能性大。 学生：您认为残余髋臼发育不良、后期需要截骨矫正属于治疗的失败吗？ 老师：No no no，我不这么认为。这属于序贯性治疗，不管是闭合还是切开复位后，都需要定期随访，必要时针对残余髋臼发育不良行截骨矫正。
学生：2岁2个月女孩，刚发现左侧髋关节脱位，作了“切开复位骨盆Salter截骨、股骨近端短缩去旋转截骨术”。您怎么看改良骨盆Salter截骨术（modified Salter osteotomy）？
老师：这种方式挺好的，并且已经经受住很多年的考验。目前并没有特别的证据证明哪种方式更好，我目前还没有被说服。比较疼痛、步态、生活质量、并发症、骨盆塑形、分娩等方面，我认为目前并没有足够证据表明两种技术之间存在显著差异。有时住院医会问我，Roye，你为什么这么做，“因为我接受的是这样的培训”，我认为modified技术相对复杂。
学生：我们观察，传统Salter截骨术，特别是联合行股骨近端截骨术，术后双下肢不等长比例相对高，患侧过长不利于髋关节包容，包容/CE角减小，需要关注这种情况，拍“双下肢站立位全长片”。这种现象可能和年龄有关系，小年龄这种风险更高。 老师：是的，需要关注并进行随访。我们团队曾进行过研究，小于2cm下肢不等长影响比较小，the '2 cm rule’ was not an appropriate cutoff to use as an indication for surgery in our patient population，结果发表在JPO 2006上。 (文献：Mark A Vitale 1, Julie C Choe, Andrea M Sesko, Joshua E Hyman, Francis Y Lee, David P Roye Jr, Michael G Vitale. The effect of limb length discrepancy on health-related quality of life: is the '2 cm rule' appropriate? Journal of Pediatric Orthopaedics B 2006, 15:1–5J Pediatr Orthop B . 2006 Jan;15(1):1-5)
学生：12岁男孩，脊柱侧弯，作了后路矫形内固定术。 老师：整体看挺好的，特别是矢状面矫正挺好的。如果我来选择，近端固定阶段我会选择更高一些，我可能会选择稍微矫枉过正（over correction）。
学生：21岁小伙子，7年因为右侧髋关节急性股骨头骨骺滑脱，行“右髋外科脱位软组织瓣成型头骺复位内固定”，因同时合并“垂体瘤、尿崩症”，行“左侧头骺预防性固定”。术后定期骨科、神经外科、内分泌科复查。这次无意“扭伤”致左侧滑脱…… 老师：右侧髋关节7年随访效果看恢复很棒，如今保髋医生（拍了拍旁边Dr. Zhang的肩膀）左髋可以做同样手术。我可能会相对保守些，会麻醉下轻柔牵引+内旋看是否能稍微纠正头骺对位，然后原位固定，如果对位明显异常，可以针对屈髋、外旋移位做股骨近端伸直、外展截骨。 讨论结束时，张中礼主任再次感谢David Roye教授一行的光临、分享，有幸再次近距离感受大家风范，不仅仅是分享了技术，更重要的是进一步学习思考、看待问题的角度和方法，这对年轻医生们将会是非常大的触动。 杨建平主任代表科室赠送David Roye教授天津特色“泥人张——天下第一福”，祝福下个月即将77岁的Roye教授健康、幸福、快乐。
（后注：专家意见不作为临床决策指导，具体诊疗需基于循证医学证据） 附David P. Roye Jr.教授简介 骆德唯（中文名）教授，医学博士；哥伦比亚大学医学院终身名誉教授，纽约长老会摩根斯坦利儿童医院小儿骨科首任主任；哥伦比亚大学Weinberg脑瘫中心创始人兼首任主任；国际矫形与创伤外科协会（SICOT）北美区前任主席；美国骨外科学院院士，美国儿科学会院士，国际医疗领导力（IHL）创始主席兼首席执行官，杜松医疗首席医疗官（CMO）；世界著名小儿骨科专家。 2009年荣获美国骨外科医师学会（AAOS）国际人道主义奖、；2002-2009年连续8年荣获纽约大都市区“最佳骨外科医生”；2017-2018年美国最佳医生奖；2023年获得广东省政府授予外籍专家的最高奖项“广东省友谊奖”。 专业擅长：对儿童脊柱畸形、脑瘫、髋关节发育不良和其他各类复杂肌肉骨骼疾病，具有超过48年的丰富临床经验；尤其在青少年特发性和神经肌肉型脊柱侧弯及小儿脑瘫的治疗上，享有世界性的声誉。 |
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