|
▎药明康德内容团队编辑 冠状动脉血运重建是冠状动脉疾病最重要的治疗手段之一。中国每年有近90万患者通过冠状动脉旁路移植术（CABG，即“搭桥手术”）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI，即“放支架”）进行冠状动脉血运重建。近20年来，冠状动脉疾病治疗领域（包括CABG、PCI以及药物治疗等）发生了非常重大的变化。 冠状动脉血运重建的最新研究证据有哪些？CABG和PCI的适用人群和治疗预后有何差异？哪部分冠状动脉疾病患者并不需要接受血运重建？冠状动脉血运重建的未来研究方向有哪些？近期，国际顶级医学期刊《柳叶刀》（THE LANCET）发表重磅综述文章，围绕上述话题等进行详细阐述。
截图来源：The Lancet 冠状动脉疾病血运重建策略 PCI和CABG是两种不同的冠状动脉血运重建手段。PCI可用于治疗血流限制性狭窄、增加狭窄段下游血流，其技术复杂性取决于病变特征（病变位置、钙化程度和病变长度）。CABG可通过远端血管吻合恢复远端血流，并防止近端斑块的潜在进展（干预时近端斑块无潜在血流限制性影响），其技术复杂性与病变特征无关。整体而言，PCI和CABG这两种冠状动脉血运重建策略的围手术期死亡率均非常低。
▲PCI和CABG简要示意图（图片来源：参考资料[1]） 需要指出的是，与接受PCI的患者相比，接受CABG的患者非致命性手术并发症以及再住院风险可能更高，术后恢复期更长；与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者需进行再次介入治疗（主要是由于未治疗区域发生进展）以及发生急性冠状动脉事件的风险可能更高。 综述强调，目前指南建议复杂冠状动脉疾病患者（尤其是糖尿病或射血分数降低的患者）接受CABG进行血运重建。对于冠状动脉病变范围较小、病情较不复杂的患者以及手术风险较高的患者，可首选PCI进行冠状动脉血运重建。 冠状动脉疾病的药物治疗进展 20世纪90年代，他汀类药物、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂被证实可为慢性冠状动脉综合征患者带来临床获益。此后研究相继证实，纤维蛋白溶解药能降低ST段抬高型心肌梗死患者心血管事件的发生风险；高强度他汀治疗或双联抗血小板治疗（DAPT）能降低急性冠脉综合征患者心血管事件的发生风险；β受体阻滞剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂可降低慢性心力衰竭患者心血管事件的发生风险。 综述强调，目前冠状动脉疾病药物治疗中存在的主要限制之一是患者长期依从率仍不够理想，多项临床研究（包括冠状动脉血运重建试验）中患者的依从率约为50%。
▲冠状动脉疾病药物治疗关键进展时间轴（图片来源：参考资料[1]） 此外，许多随机临床试验比较了外科血运重建与单纯药物治疗在非急性阻塞性冠状动脉疾病患者（未累及左主干）中的疗效和安全性。 其中，COURAGE试验的结果显示，PCI组和单纯药物治疗组患者4.6年时主要结局事件（死亡或心肌梗死）发生率无显著差异；ISCHEMIA试验的结果显示，血运重建组（74%接受PCI；26%接受CABG）和单纯药物治疗组患者3.2年时主要终点事件（心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定型心绞痛/心脏骤停复苏住院）发生率并无显著差异，随访时间延长至7年，两组患者的死亡率无差异；BARI 2D试验的5年随访结果也表明，血运重建组（PCI或CABG）和单纯药物治疗组患者全因死亡事件（主要终点）和主要心血管事件（次要终点）发生率并无显著差异。 不过，FAME-II试验的结果显示，与单纯药物治疗组相比，PCI组患者死亡、心肌梗死或紧急血运重建的复合发生率显著降低。 综述强调，所有冠状动脉疾病患者均应接受药物治疗，并应坚持长期规律用药。在药物治疗和改变生活方式的基础上，部分患者或可通过冠状动脉血运重建降低心血管事件（包括心绞痛症状）的长期发生风险。与此同时，其他患者可能并不需要接受冠状动脉血运重建，单纯药物治疗可能是其首选治疗方案。 冠状动脉血运重建的研究方向 截至目前，CABG在临床上应用的时间已经超过50年，而PCI也已经历经近40年的临床实践，这两种冠状动脉血运重建策略的安全性、长期结局以及相对优势已经较为明确。综述强调，这两种血运重建策略的现有数据主要来自相对年轻人群、白人、男性人群以及经济发展水平相对较高的国家或地区人群。因此，疗效证据尚存在完善的空间。
▲CABG和PCI治疗关键进展时间轴（图片来源：参考资料[1]） 在研究终点的选择方面，综述指出，目前所有对药物治疗、PCI或CABG进行优效性或非劣效性比较的临床试验，其选择的心血管结局事件数量相对较少（通常为死亡、心肌梗死、卒中和重复血运重建）。此外，诊断技术的进步使得轻微非致死性心血管事件的检出成为可能，而这些事件通常既不与症状相关，也不影响患者生活质量。综述强调，未来我们有必要进一步明确临床相关非致死性事件（尤其是心肌梗死和卒中）的定义。 最后，既往开展的临床试验中其他对患者具有重要临床意义的结局（如肾脏、肺部、神经心理相关事件，患者生活质量等）在很大程度上被忽略，且研究分析复合终点的方法仍停留在传统的“时间到第一事件分析（time-to-first event analysis）”，这种分析方法侧重于复合终点中首次发生的事件，而忽略了二次事件以及不同事件临床严重程度的差异。 综述强调，随着我们对冠状动脉疾病的认知不断深入，以及治疗理念、治疗技术不断进步，未来我们很可能会采取侵入性更小的手段对冠状动脉疾病进行治疗。此外，冠状动脉疾病的早期预防也会更加得到重视。 |
|
|
