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腰椎 在过去的一年里，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和退变性腰椎滑脱症的最佳手术治疗得到了广泛的研究。Hermansen等人对437例无合并腰椎滑脱的腰椎管狭窄患者进行了随机临床试验。他们比较了单椎板切除术（包括交叉）、双椎板切除术和棘突截骨术，发现各组患者之间在手术结果或并发症发生率方面没有差异。在瑞典椎管狭窄研究（Swedish Spinal Stenosis Study，SSSS）中，Karlsson等人比较了单纯减压组和减压加融合组患者术后2年时磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上相邻节段或手术节段的狭窄发生率。在最初纳入的211例患者中，有176例患者接受了MRI检查。Karlsson等人发现，在减压加融合组患者中，手术节段和邻近节段的狭窄发生率显著更高。甚至术前合并腰椎前移的患者中也同样如此。作者得出结论，减压但不融合是腰椎管狭窄症和退行性腰椎滑脱症的首选手术。相反的是，在一项前瞻性随机研究中，Inose等人报道了单纯减压、减压加融合或减压加固定治疗腰椎滑脱症的长期结果（平均随访12.3年）。作者在最初的85例患者中纳入了66例，并发现在最终随访时，采用内植物并不能改善患者在视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）上报告的腰痛；然而，内植物与其他结果指标的改善相关，如活动能力、社会功能和心理健康。 Cheng等人进行了一项前瞻性随机试验，评估采用单侧或双侧椎弓根钉固定的椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治疗单纯椎间孔狭窄症的效果。作者们发现，无论采用何种内植物，椎间盘间隙和椎间孔高度以及节段性脊柱前凸都有显著改善；然而，双侧椎弓根钉组患者的手术时间显著较长，出血量较多。尽管共纳入了48例患者，两组间的椎间融合率相似。该研究可能不足以证实两组间假关节发生率的差异。患者报告结果在统计学上也是相似的。作者利用这些结果论证了单侧椎弓根钉固定结合前柱支撑可以提供与双侧椎弓根钉固定相似的结果。 Glennie等人从第三方支付的角度研究了手术治疗腰椎间盘突出引起的慢性神经根病（定义为4-12个月）的成本效益，数据来自加拿大医疗保健系统的单一支付方。作者发现早期微创椎间盘切除术对于治疗慢性神经根病是有成本效益的，因为1个质量调整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）的费用低于规定的50000加元支付意愿阈值。尽管手术前期费用较高，但手术结果总体较好。因此，作者得出结论：“决策者应该确保能提供足够的资金，以便患者可以及时获得手术治疗，因为早期手术干预很可能在单一支付系统中具有潜在的成本效益。” Coric等人报道了他们对于一种用于治疗退行性腰椎滑脱的新型后路腰椎小关节成形术装置进行研究的多中心、前瞻性、随机研究结果。该研究是为美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）进行的研究装置豁免（investigational device exemption，IDE）试验，旨在比较全后路脊柱（Total Posterior Spine，TOPS）系统装置与传统TLIF的结果，该装置可在对腰椎前移引起的狭窄进行减压手术后保留小关节运动。Coric等人发现，TOPS系统组患者的节段运动得以保留，且两组患者结果相似，TOPS组患者报告了显著更高的临床成功综合指标。作者得出结论，TOPS系统作为退行性腰椎滑脱的一种手术治疗选择是安全有效的。 失血和镇痛治疗 两项随机试验比较了局部使用氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）减少腰椎融合术后失血的结果。在实验组患者中，Jiang等人在关闭筋膜后注射一种联合局麻药和局部TXA的鸡尾酒合剂，为对照组患者在相同部位注射等体积的生理盐水。实验组患者在术后第3天时的总失血量（术后失血量、总失血量和隐性失血量）较低，血红蛋白水平较高。相反，Maethungkul等人发现，在接受姑息性胸腰段脊柱转移瘤减压手术的患者中，与安慰剂相比，使用局部TXA并不能减少术后失血量。作者的结论是，局部TXA并没有提供任何额外的好处来减少该患者亚群的失血量，预防性静脉应用TXA足矣。 Clohisy等人比较了在接受成人脊柱畸形手术的患者中静脉应用TXA的两种给药方案：低剂量（10毫克/千克推注，1毫克/千克/小时滴注）和高剂量（50毫克/千克推注，5毫克/千克/小时滴注）。52例成人脊柱畸形的患者接受了至少10个节段融合或计划中的3柱截骨。总体而言，与低剂量组患者相比，高剂量组患者表现出相对较少的总失血量。两组患者之间的严重不良事件没有差异。 感染 Salimi等人进行了一项随机前瞻性研究，研究关闭切口时局部应用万古霉素对感染率的影响。他们纳入了375例接受任何类型腰椎手术的患者，包括单纯减压和内固定脊柱融合。他们发现使用和不使用万古霉素的组间没有显著差异，尽管革兰氏阴性菌在万古霉素使用组患者中更常见。作者最终得出结论，局部应用万古霉素粉末没有显著的益处，可能会增加革兰氏阴性菌感染发生率。 颈椎 关于神经根型颈椎病的最佳手术治疗方式目前仍存争议。椎间孔切开术ACDF成本效益试验（Foraminotomy ACDF Cost-Effectiveness Trial，FACET）的作者采用非劣效性RCT，比较了在单侧单节段神经根病患者中采用前路颈椎间盘切除融合（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和后路椎间孔切开的疗效。在这项纳入了265例患者的随机双盲研究中，主要结果指标是Odom评分和VAS上肢疼痛评分。1年时的随访率为90%，数据表明，后路椎间孔切开术不劣于ACDF，有10%的非劣效边缘。次要结果显示组间差异较小，最重要的是前路手术组患者的吞咽困难和后路手术组患者的伤口感染。后路手术组患者的再手术率略高（5%比3%）。这项研究表明后路椎间孔切开有足够的短期效果；然而，由于缺乏评估这些术后结果的长期随访，该研究的结果略有不足。 颈椎后路手术后的疼痛控制仍然是一个活跃的研究领域。目前的标准治疗依赖于多模式镇痛。最近的两项研究评估了竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）的强化镇痛效果。在一项前瞻性双盲RCT研究中，Kanna等人对接受颈椎后路手术并接受标准多模式镇痛的患者进行了评估，并对那些接受了ESPB和没有接受的患者进行了比较。ESPB组患者在所有主要转归方面表现显著更好，并且术中阿片类药物用量、术后疼痛评分、镇静评分和早期活动的时间均表现更好。作者使用超声引导在T1横突水平进行ESPB没有发现任何并发症。类似地，Mostafa等人对接受颈椎后路手术的患者进行了双盲RCT，研究组患者在C5水平接受了半椎间平面（inter-semispinal plane，ISP）阻滞。ISP组患者在术中芬太尼用量、术后12小时内的VAS评分以及抢救性镇痛药的用量和使用时间方面表现出较好的结果。这些研究的结果支持使用ESPB作为颈椎后路手术疼痛控制的有效辅助手段。 ACDF术后吞咽困难和吞咽疼痛的预防也是一个骨科医生持续关注的领域。一项双盲RCT比较了ACDF术前静脉注射地塞米松和生理盐水的结果。直到术后72小时，地塞米松组患者的疼痛结果评分和VAS疼痛评分显著更好；这些结果的差异在术后2周时不再显著。值得注意的是，该研究没有解决使用地塞米松给药带来潜在长期影响的问题。 关于ACDF的最佳内植物目前仍存争议。最近关于聚醚醚酮（polyetheretherketone，PEEK）与同种异体移植物对比以及前路钢板与独立融合器对比的文献有所增加。在一项前瞻性RCT研究中，Villavicencio等人研究了采用PEEK或同种异体移植物进行ACDF的患者的临床结果和影像学结果。作者发现两组之间在24个月时假关节的发生率方面没有差异（PEEK组患者为10.2%，同种异体移植物组患者为6.5%）。他们也观察到两组患者之间下沉的发生率相近。这项研究的结果在很大程度上与现有文献结果一致，表明两种内植物的融合率差异极小。Zavras等人所进行的RCT阐述了与采用单纯颈椎融合器有关的争论。这项前瞻性随机试验比较了接受了使用或未使用颈椎前路钢板的1或2节段ACDF的患者的临床和影像学结果。各组患者间融合率和下沉发生率相当。钢板组患者的吞咽困难发生率更高。然而，2节段单纯颈椎融合器组患者在术后早期的患者报告结果指标方面稍差。作者假设，钢板可能影响吞咽困难发生率，但所增加的稳定性，尤其是在2节段内植物中，可能导致早期恢复期的患者报告结果更好。 减轻下沉的发生风险仍然是ACDF手术的目标。Godlewski等人将内植物与骨表面积比作为一个潜在的手术变量进行了评估，该变量可以影响下沉的发生率，他们明确了下沉与内植物与骨表面积比呈负相关。这项研究也存在不足之处，因为它没有纳入术前椎间盘高度、骨密度或所用材料类型的比较。然而，数据表明，最大限度地增加椎体终板的内植物覆盖率与较低的下沉发生率相关。 术后镇痛治疗和康复方案 腰椎术后早期和远期的镇痛仍然是一个热门的研究课题。采用多模式镇痛来减少阿片类药物用量、降低术后疼痛评分和促进早期活动是快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案的主要内容。ESPB是对术后传统镇痛模式的扩展，由Forero等人在2016年提出，在腰椎手术领域中持续发展。在一项随机临床试验中，Nashibi等人研究了超声引导下ESPB在术后腰部镇痛中的效果。作者发现，与对照组患者相比，全麻诱导后的术前ESPB可以显著降低疼痛评分、挽救性镇痛的需要和阿片类药物的用量。Vergari等人比较了术前超声引导下ESPB与术中局部浸润麻醉的效果，其中24例接受腰椎融合术的患者被随机分配到超声引导下双侧ESPB组或术中伤口浸润麻醉组。作者发现，与术中浸润麻醉组患者相比，超声引导下ESPB组患者在恢复室中的患者报告数字疼痛评分显著降低。在超声引导下ESPB组患者中，住院期间所需的阿片类药物总量也有所减少，两组之间不良事件或住院时间没有差异。 对超声引导下使用中短效局麻药进行ESPB的新研究的重新引起了对优化ESPB的进一步研究。右美托咪定是一种高选择性、短效的α-2激动剂，具有抑制交感神经和低渗作用，将其加入标准外周神经阻滞中可以增加镇痛的持续时间并可以减少吗啡的用量。在一组120例接受开放腰椎融合术的随机分组患者中，Yi-Han等人发现在20mL罗哌卡因的ESPB中加入1μg/kg右美托咪定与仅使用20mL罗哌卡因的ESPB相比，可以更大程度地减轻疼痛，术后12、24和48小时的VAS疼痛评分显著降低。与对照组患者相比，添加右美托咪定不会导致任何不良反应，包括平均动脉压升高或心率变化。 除了围手术期镇痛，术中硬膜外镇痛注射也被用于减少术后疼痛。Thepsoparn等人在一项双盲RCT中比较了接受腰椎椎板切除和融合术的患者接受胸椎硬膜外阻滞和对照镇痛法的效果。实验组患者的恢复数字疼痛评分、24小时吗啡用量和住院时间减少。尽管干预组患者术中低血压的发生率显著较高，但作者未发现两组之间存在不良事件的差异。 除了预期的术后疼痛，一部分患者在腰椎术后可能会出现持续性的神经根性疼痛。目前，脊髓刺激是一些临床医生用来缓解患者出现术后持续性神经根性疼痛的策略，尽管与其疗效相关的文献有限。在一项安慰剂对照、交叉、随机临床试验中，Hara等人研究了脊髓脉冲刺激治疗腰椎减压术后顽固性根性疼痛患者的疗效。患者以随机顺序经历了两个3个月的爆发刺激期和两个3个月的安慰剂刺激期，主要结果是Oswestry残疾指数（Oswestry disability index，ODI）的变化。在纳入研究的50例患者中，爆发刺激期（10.6分）和安慰剂刺激期（9.3分）之间的ODI变化没有显著差异（p = 0.32）。作者还发现，患者在两期的次要结果方面没有差异，包括下肢和腰背部疼痛、生活质量和身体活动水平。50例患者中有9例（18%）出现不良事件，4例（8%）患者需要手术干预。还需要进一步的研究来挑选出治疗骨科患者术后持续疼痛不完全缓解的方法。 人工智能、机器人和增强现实 随着人工智能的普及化和经济化，人工智能日益成为脊柱外科研究领域的一部分。机器学习和深度学习的开发和验证越来越受到研究预测结果和成像领域的研究者们的关注。Yagi等人建立了一个机器学习模型来预测接受腰椎管狭窄症减压手术患者的术后结果。作者使用来自3个医疗中心和848例患者的2年随访数据，开发了一个使用68个术前变量和5个手术变量的机器学习模型。作者使用公认的7：3比例进行训练和测试，创建了12个预测模型，并筛选出前5个最准确的模型用于术后的最终预测。仅使用术前和术中的定义变量，top算法在术后腰椎功能、行走能力、精神健康和社会生活功能领域内显示出高度相关的线性预测值（相关系数为0.95至0.97[相对误差为0.06至0.14]）。在未来，像这样的模型可能有助于骨科医生在术前与患者沟通时可以更准确地预测结果。 人工智能和机器学习在脊柱成像领域也有进展。构建出的机器学习算法可以识别模式，具有独特的自我纠正和随时间推移而进行改进的能力，不但可以模仿人类学习，而且处理速度也更快。深度学习是机器学习算法的一个子集，其中根据未标记的输入或输出变量创建了人工神经网络。学习模式、关联和收集规则使深度学习算法能够分析非结构化或感知的数据。Park等人开发了一个深度学习模型来评估卷积神经网络（convolutional neural network，CNN）算法是否可以用来评估ACDF术后的融合结果。作者纳入了187例在术后1年接受了计算机断层扫描（computed tomographic，CT）来评估融合结果的患者。作者使用了130例患者（69.5%）作为训练集，57例患者（30.5%）作为验证集，将中立位、屈曲位和伸展位颈椎侧位片作为CNN开发的输入图像。基于CNN的深度学习模型在使用一种颈椎侧位片时证明了87.1%（受试者工作特征曲线下面积[area under the receiver operating characteristic curve，AUC]为0.919）的准确性，在使用3种颈椎侧位片时证明了89.5%（AUC为0.895）的准确性。尽管这项研究的样本量相对较小，但这项研究首次使用了CNN-DL（深度学习）模型来检查融合结果，并可能可以成为未来利用更大样本量进行研究的基础。随着该领域研究的扩展，机器学习算法有望成为明确颈椎假关节形成的有用工具。 机器学习辅助诊断脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）也是最近研究的热点。Lee等人使用207例患者的侧位片（其中96例经MRI扫描和临床证实为脊髓型颈椎病，111例非脊髓型颈椎病）建立一个预测性的CNN-DL模型。作者发现，使用CNN模型在测试数据集中对CSM和非CSM进行分类的准确性为87.1%（AUC为0.864 [95%可信区间（confidence interval，CI）为0.780至0.949]）。尽管MRI被广泛认为为诊断CSM的影像学金标准，但应用这些深度学习算法与常规X线片可能有助于临床医生进行早期诊断。 机器人辅助脊柱手术仍处于临床研究阶段。既往研究已证明机器人辅助植入传统椎弓根钉具有安全性和准确性。然而它在新的椎弓根轨迹中的应用还有待明确。Li等人研究了机器人辅助植入皮质骨轨迹螺钉。在一项81例患者的系列研究中，Li等人比较了透视辅助和机器人辅助植入螺钉，并报告称机器人辅助植入螺钉组的准确性更高，更少侵犯上端的小关节。作者还发现机器人辅助可以减少螺钉植入的时间和辐射暴露的时间。Shahi等人的研究提供了进一步的证据表明机器人辅助手术可以减少辐射暴露的时间。他们回顾性地评估了微创TLIFs的患者队列，并比较了机器人辅助和导航辅助的结果。与导航辅助组患者相比，机器人辅助组患者的总透视时间、总辐射剂量和用于手术的辐射百分比显著减少。两组患者间的总手术室内时间相当。 增强现实手术导航是一种新型导航，它使用摄像机进行跟踪，而不是红外线和反射球面。总的来说，这项技术允许骨科医生通过佩戴特制眼镜或头戴耳机来观察三维叠加虚拟图像。在一项大体研究中，Felix等人研究了在切开手术和微创手术中使用增强现实手术导航的准确性。在使用增强现实手术导航植入124个胸腰椎椎弓根钉时，准确性为96%（Gertzbein-Robbins A级或B级）。Charles等人通过一项20例接受使用增强现实手术导航进行微创TLIF的患者中的系列研究评估植入椎弓根钉的准确性，发现准确性为94%。作者指出，由于缺乏远端螺钉跟踪，可能需要额外的术中透视。尽管应该继续进行更高水平的临床研究，但机器人技术、人工智能和增强现实的应用可能可以为给骨科医生带来更高的手术准确性、更低的辐射暴露和更可靠的患者手术评估。 脊柱内镜手术 与脊柱内镜手术相关的研究正在蓬勃发展。尽管大多数骨科医生认识到脊柱内镜手术有陡峭的学习曲线和将其用于实践存在困难，但该领域的研究仍在不断增长。 2022年，Gadjradj等人证明了经皮椎间孔内镜椎间盘切除术不劣于传统开放式显微椎间盘切除术。尽管他们在内镜组患者中观察到了有利的趋势，但这项纳入了179例接受经皮椎间孔内镜椎间盘切除术患者的RCT研究表明，内镜手术应该是更传统的开放手术的合理替代手术。这项RCT也提供了对手术学习曲线的独特见解。骨科医生的前10-15个内镜手术病例需要由一位资深骨科医生监督，然后骨科医生的前50个病例（包括那些被监督的病例）应被排除在分析之外。脊柱内镜手术似乎有一个合乎常理的学习曲线。另外，Chen等人发表了一篇RCT，证明内镜手术和开放手术治疗椎间盘突出症的效果相当。总之，这些研究支持内镜脊柱手术的持续发展。最近，我们也看到了为TLIF进行的脊柱内镜手术，我们期待这项技术的进一步发展。 |
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