外科之路：急性胆囊炎手术操作要点

作为内镜外科手术的先驱，腹腔镜胆囊切除术（LC）临床应用已20余年，目前已成为胆囊切除的常规方法。对于急性胆囊炎，LC也是首选的术式。但是即使是手术器械改进、手技提高的现在，腹腔镜下手术也比开腹手术难度大。

急性胆囊炎LC术的指征、实际操作等目前还存在争论。本文以手术技巧为中心，讲述急性胆囊炎LC的要点。

手术指征

原则上，既往没有合并大网膜切除的上腹部手术、排除Mirizzi综合征或左右肝管汇合部结石的急性胆囊炎病例都有LC指征。

虽然急性胆囊炎LC手术时期仍有争论，但对嵌顿于胆囊颈部的大结石且初次发作的病例应急诊早期行胆囊切除术。

反复发作的胆囊炎病例、伴有肝功能异常的病例、或发病时间长的病例，可先行经皮肝胆囊穿刺吸引（PTGBA）或持续引流（PTGBD），待炎症消退后（约1周）行胆道造影，明确胆囊管和胆总管情况后再行LC术。

手术术野

通常的LC都是在气腹下进行的。但在急性胆囊炎时，由于炎症和水肿，分离肝十二指肠韧带和胆囊床时可能有较多的渗血。另外，把持胆囊的部位容易穿孔，胆汁外流，需要不断地吸引。

此时若用通常的气腹，则不能保证视野良好。因此，急性胆囊炎LC时多用皮下穿刺腹壁悬吊法，这样可以如同开腹手术一样，进行冲洗和吸引。

通常在急性胆囊炎时，LC与开腹手术的准备一样，常规准备开腹手术包和另外消毒的悬吊器械。

分离粘连

初发急性胆囊炎时，大网膜等胆囊周围的炎性粘连多数情况下可钝性分离。分离面的渗血或小出血点通过冲洗等即可自然止血，用电刀烧灼即可，无须过多的止血操作。

对发病后时间较长、粘连较重的病例，可使用多种止血切开装置，沿着胆囊壁或保留一部分胆囊浆膜进行剥离，确认到达了Rouviere沟。

术中穿刺抽吸胆囊

张力大、壁肥厚的炎症胆囊很难把持，可先用专用的穿刺针经5mm Trocar穿刺抽吸胆囊。壁肥厚、较硬时，可用开口大、把持力大的鳄嘴钳提起胆囊。

胆囊管汇合处的操作

Rouviere沟正对胆囊管与胆囊颈移行处，以此为目标，确定胆囊管的位置。

胆囊颈部有结石嵌顿时，Hartmann囊可位于肝十二指肠的右后方并产生粘连，此时应提起胆囊颈部，看清Rouviere沟，从此处开始分离粘连。

如后所述，急性胆囊炎时的胆囊壁肿胀肥厚，可利用这一点，像剥一层洋葱一样（不是茶色的薄皮而是白色的较厚的部分），将胆囊壁外层保留在胆囊床上，这样可以确认胆囊管和胆囊动脉，从而安全地进行处理。

此时不能只用电刀进行锐性剥离，同时还要用吸引器在吸出渗血的同时，恰当地进行钝性剥离。

将Hartmann囊牵向右下方，确定胆囊动脉。先切断胆囊动脉，便于胆囊管切断前的经胆囊管胆道造影，也可减少术中出血，保持清晰的视野。

目前，为了尽量减少钛夹在体内的遗留，胆囊管、胆囊动脉的体内或体外结扎采用可吸收线。

术中胆道造影

对胆囊颈部有大结石嵌顿的病例，若术前影像学检查未见胆总管异常，同时切开胆囊管时，胆总管断端流出清亮胆汁，这时可不行胆道造影。

胆囊管有小结石嵌顿或自胆总管断端流出脓性胆汁时，要进一步仔细分离胆囊管至三管汇合处，切开胆囊管，挤出胆囊管内的小结石或胆泥，自此开口插入导管行胆道造影。

分离胆囊床

急性胆囊炎分离胆囊床时，不能搞错分离的层面。旧的手术图谱上都记载着在分离胆囊床之前，于胆囊壁内注射生理盐水或利多卡因，形成人为水肿，以便于分离胆囊床。

急性胆囊炎时，胆囊壁正好已发生了水肿，重要的是要在肝脏侧保留部分胆囊壁。

不仅要从肝门侧或胆囊颈部开始分离，也要从胆囊底部、左侧和右侧作适当的分离，找到适当的分离层面后，保持在此层面上继续分离。

没有找到适当分离层时，要有意识地尽量靠近胆囊进行分离，决不能切入肝脏侧的深面。分离的器械也不仅仅是电刀，通电的Maryland钳子、吸引器、超声刀和Ligasure均可。

取出标本

因穿刺吸引或分离过程中的把持、牵引，可致胆囊穿孔和撕裂。多数情况下，切下来的胆囊标本已被破坏。此时要将胆囊装入橡胶手套等标本收集器内，保护腹壁戳孔创口，取出体外。

冲洗创面和放置引流管

通常是将患者体位调至水平或稍稍头低位，以肝素生理盐水冲洗创面至腹腔内液体清亮为止。有脓性胆汁漏出或出血较多时，变换体位，洗净下腹部。冲洗干净后，确认无出血和胆漏。

然后于Winslow孔口置细Penrose引流管1根。